易览天下丨江西：发布《江西省“十四五”全民医疗保障发展规划》

江西省“十四五”期间将全力打造“智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保”。

在智慧医保建设方面，提出了如下目标：医疗保障信息化、标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，传统服务方式和线上服务方式共同发展，就医结算更加便捷，便利性显著提升。此外，为实现满意医保，也将不断完善医疗保障标准化、信息化和智能化应用平台，提高医保经办效率。

智慧医保的建设目标体现在多个任务中。

首先是完善医疗保障协同治理体系。

关于完善医药价格形成机制，《规划》提出，提升医疗服务项目信息化管理水平，形成以价值为导向的医疗服务价格评估机制，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

关于推进医保支付方式改革，鼓励各统筹地区结合实际，选择适合本地的按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式。推动全省范围内普遍实施按病种（病组）付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。继续推进按DRG付费国家试点、区域点数法总额预算和按DIP付费国家试点等工作。按照国家医保局的部署要求，稳妥有序扩大按疾病诊断相关分组或按病种分值付费的覆盖面。

将大力推进大数据在医保支付方式中的应用，完善医保基金总额预算办法，实施国家制定的点数法与地区医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范，提高支付方式标准化、规范化程度。配合健全门诊共济保障，总结推广家庭医生签约服务与按人头付费有效做法，引导合理就医管理；探索门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的多元复合式支付方式；鼓励实行中西医同病同价；探索对紧密型县域医疗联合体实行总额付费等。

在监管方面，积极推进“互联网+监管”，建立健全医保智能监控系统，推进医保费用直接结算、监管数据直接采集，强化对定点医药机构的事前提醒、事中监管、事后处置。在供给侧，完成基本药物、医保报销药物等药品信息化追溯体系建设，强化追溯信息互通共享。在区域协调上，实现定点信息互认，医疗费用直接结算和医疗资源共享，推进医疗保障协同监管，维护医疗保险基金安全。

《规划》第四章强调优化医疗保障公共服务体系。

围绕提高公共服务能力和水平，将坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，不断提升服务质量，落实政务服务事项网上办理，构建并完善“赣服通”医保专区服务。推进网上办事流程向提高适老性转变；形成线上线下多种形式多层次的医疗保障公共服务平台；推进“12393”医保服务热线与“12345”政务服务便民热线深度融合，双号并行，探索实施医保服务“视频办”；推进不同分类事项的“跨省通办”和“省内通办”。

完善异地就医直接结算服务，加强异地就医信息化、规范化和标准化建设，提升异地就医精细化管理服务能力。统一基本医疗保险异地就医直接结算管理政策，完善住院费用异地就医直接结算，全面实现门诊费用跨省直接结算，提高异地就医直接结算率。完善异地就医协同机制，实现异地就医备案网上办理全覆盖，提高参保人员异地就医获得感。优化异地就医资金收支流程，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

推进医疗保障服务创新，鼓励有条件的地区探索建立门诊慢特病互联网诊治、第三方药品配送上门的服务新模式。按照国家医保局统一部署，逐步实现医保结算服务新模式。进一步做好诊间结算、床边结算，推进医疗电子票据的使用，逐步实现手工医疗费用报销网上办理。

《规划》第五章特别提出，建立医疗保障信息化标准化服务保障体系。

依托全国统一的医保信息平台，以建设全省医疗保障信息平台为基础，加强医保电子凭证推广应用，健全标准化工作体制机制，进一步提升大数据应用水平，为新时代医疗保障事业高质量发展提供强而有力的信息化支撑。

建设全省医疗保障信息平台。持续优化全省医疗保障信息平台服务能力，加强线上线下多渠道服务结合，构建江西省医疗保障便捷可及的服务经办体系。不断完善平台支撑能力，推进全省医疗保障基础设施集约化建设，实现监督管理方式智能化转变。健全医疗保障信息安全规章制度，完善江西省医疗保障信息安全标准体系，规范数据管理和应用。依法保护参保人员基本信息和数据安全，确保医疗保障信息平台运行安全，为医疗保障高质量发展提供坚实支撑。

推广医保电子凭证应用。健全医保电子凭证服务体系，为实现所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，覆盖就医购药、公共服务、办理参保信息查询和经办机构日常管理等广泛多种应用场景，进一步提升参保人员满意度，加快形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

提升医保大数据应用水平。推动云计算、区块链、移动互联网、物联网、人工智能、VR（虚拟现实）技术等信息技术在医疗保障行业中的应用，实现对医疗保障政策执行情况、业务运行情况、业务关联变化情况等信息的深入分析和数据挖掘。推进部门间数据有序共享，依托江西省电子政务共享数据统一交换平台，完善与人力资源社会保障、税务等部门的数据共享机制，强化医保信息多部门互联共享，进一步提升治理水平。

健全标准化工作体系。按照全国统一部署，建立医疗保障业务上下联动、部门协作、职责分明的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化工作体系。积极实施国家标准、行业标准、团体标准，并逐步健全地方标准。推进部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制，为“两定”医药机构提供明确的标准服务。组建各类标准咨询专家团队，提升管理服务水平。健全医保编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制，强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制，促进医保治理能力提升。

来源：江西省人民政府网