再论公立医院薪酬改革

薪酬永远是咱老百姓第一关心的要务，对于公立医院医生的薪酬，国家层面的文件早就说要调整，要提高，但是一直难有大动作，让医务人员一次次失望，涨工资几乎成了现实版“狼来了”。

其实从现实来看，部分同行的工资还是有涨的，只是与我们所期待的“涨”有区别。大家对国家文件的期待是基础工资上涨，而不是靠多劳多得来涨绩效工资。相信感觉疲惫的同行定不在少数，现行的公立医院薪酬制度是建立在收支结余的基础之上，医生同时面临两重压力：一是业务量的增长，二是成本控制。

除了极少数位于医疗体系尖端的大三甲医院，各级医院都面临全方位竞争，同级、上下级医院，而在医院内部各医疗组之间同样竞争激励。

医疗市场化改革等于给医务人员开了一张空头支票，要提高待遇就得靠自己去挣，后果很严重，医药费用迅速攀升。终于医保兜不住了，又来控费，各种扣钱、罚款，以往通过串换医保项目、虚高诊疗次数轻松创收的日子一去不返。

靠药品耗材回扣改善生活的好日子，也随着集采全面推行逐渐不可持续，加上新冠疫情的影响，医疗真正进入了寒冬。

“不患贫患不均”是人之常情，允许公立医院搞创收，就像是一个潘多拉魔盒，一旦打开之后就很难再合上。恶性竞争不断破坏了分级诊疗秩序，而且拉大了医务人员收入差距，使重新统一医务人员薪酬标准几乎不可能。

其实在计划经济时代，中国医生就是享受公务员待遇，严格按照事业单位工资制度拿固定工资，那时的医疗非常公益，没有“大处方”、“大检查”，更不会有虚假医疗。

但是有一个地区仍在朝着医疗公益的梦想在稳步前进，那就是三明。三明医改的风风雨雨在此不再赘述，我以前的文章已经阐述很多，今天就谈谈三明医改关于医生薪酬最新创新举措。

2021年10月，三明医改推出实施“六大工程”推进医改再出发行动方案，其中第2条就是《三明市公立医疗机构薪酬制度完善工程实施方案》，关于公立医院医生薪酬规定如下：

公立医疗机构基本年薪总额按照各类人员人数（按实际工作的月份计算）、职称进行核定，基本年薪标准不定期进行动态调整。基本年薪不分医院等级，核定标准如下：

（1）主任医师基本年薪 30 万元，副主任医师基本年薪25 万元，主治医师基本年薪 20 万元，住院医师基本年薪 15万元；（2）技师、药师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的 80%核定；（3）护师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的 70%核定；（4）行政后勤人员基本年薪按照医师类平均基本年薪的 40%核定；（5）村卫生所人员基本年薪 10 万元

此处应划重点--“基本年薪不分医院等级”。也就是说，无论是在乡镇医院，还是市医院，只要职称相同，年薪基数就相同。这样设计，有两大意义：一是保障医务人员有稳定收入；二是保障基层医务人员的待遇。

年薪设定就是让医务人员有稳定、持续的基本工资，减少公立医院创收压力，让医疗逐步回归到公益，让医务人员有动力去管好老百姓健康；

医院等级不同年薪相等，可以起到稳定基层医疗人才队伍的作用，减少上级医院对人才的虹吸，促进分级诊疗开展。

为了防止实施年薪后医务人员干活动力不足，三明医改对绩效年薪规定如下：

公立医疗机构绩效年薪总额按照医疗服务收入的10%提取，并与书记（院长）、总会计师年度绩效考核结果挂钩

据权威统计，2019年全国公立医院薪酬结构中绩效部分占比为64.1%，而三明将这一比例限定在10%。更狠之处在于，这还不是收支结余的10%，而只是医疗服务收入的10%，药品耗材、检查检验都不算。

给医务人员一点干活的动力，又防止动力太足过度医疗，导致收入差距过大，这就是三明医改的精妙之处。

规定年薪标准，并不意味着不要服务质量，如果履职不力后果也会很严重：

公立医疗机构要严格落实工分制要求，基本年薪部分可以根据岗位职责履职考评情况对部分人员上浮 20%、下浮50%，奖优罚劣

上浮只能20%，意味着表现很好，最多可以超20%，这就是年薪的天花板；要是怠工，就可能少拿50%，这也是下限，或者叫保底吧。

但是三明医改非常务实，在财政无力全额兜底的现实条件下，规定了兑现年薪不可触碰的两条红线：

不得突破核定年薪工资总额，不得亏损兑现年薪工资总额。年薪工资总额的核定数是各级公立医疗机构年薪工资总额发放的上限，不得超发，提取绩效年薪总额后不得出现亏损。当年未用完的工资总量，可以滚存结转下一年度使用，但不得预先使用下年度工资总量。

红线划得很及时，就是为了防止医院负债发工资，也更为了激励医院该干的活还得去干，不会因年薪导致治疗不足。

总结一下：

大家学习三明经验，不要盯着主任医师那30万，各地的经济水平不一样，这个标准对三明挺高，对深圳那就太低。

大家要懂得三明医改设计思路，理解三明医改的最终目标是让医务人员回归到治病本身，能合理医疗来节约医疗支出，通过医保资金打包结余留用，再转化为兑现年薪的红利来源，让医务人员真心希望老百姓健康，用实际行动来做好公共卫生服务与健康促进工作。