解读 | 5个方面，健全重特大疾病医疗保险和救助制度

来源：中国医疗保险

作者：顾雪非 国家卫生健康委卫生发展研究中心

健全重特大疾病医疗保险和救助制度，是减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担、建立防范因病致贫长效机制的要求。《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（以下简称《意见》）从5个方面提出了13条具体政策措施，对多层次医疗保障体系托底功能发挥做出系统性制度安排。

救助对象：分层分类、精准确定

城乡医疗救助制度建立以来，救助对象不断扩展，从保障低保和特困人员参保和获得基本医疗卫生服务，逐步发展到对低收入和因病返贫重病患者给予适度救助。《意见》重新对救助对象进行了分类，一类是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，即低收入人群，考虑了从脱贫攻坚到乡村振兴阶段医疗保障扶贫政策延续性；另一类为因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者），即不属于低收入人群但因为高额医疗支出可能陷入困境的支出困难家庭重病患者，避免在他们因病成为低保对象后再实施救助，将政策的“悬崖效应”优化为“斜坡效应”，体现了政策的延伸性。

保障待遇：在三重制度框架下实施综合保障，夯实托底保障

在对参保居民实行普惠性财政补贴的同时，通过全额或定额资助低保、特困人员、返贫致贫等经济困难救助对象参保，确保应保尽保。同时，规范三重制度保障功能，明确基本医保起到主体保障作用，大病保险对救助对象实施倾斜保障，保险报销之后发挥医疗救助的托底保障功能。

托底保障的目标是确保困难群众能够获得基本医疗卫生服务，保障不因医疗费用问题影响其家庭基本生活。针对起付线、自付比例等影响救助对象政策受益水平的支付工具设计，《意见》强调要在综合考虑基金负担能力、群众实际需求等因素基础上，分人群细化待遇标准。明确要求原则上取消低保、特困人员的起付标准，暂不具备条件的年度起付标准不得高于统筹地区上年居民可支配收入的5%，低保边缘家庭和因病致贫重病患者年度起付标准按照统筹地区上年居民人均可支配收入的10%和25%左右确定。通过合理设置起付标准和支付水平，既防范救助对象医疗服务利用上的道德风险，也最大限度提高救助基金使用效益。

托底保障措施安排上，更加突出向困难群众中重大疾病患者的倾斜。对比分析，以往的救助政策以住院救助为主，而《意见》要求加大门诊慢病、特病救助，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹救助资金使用，长远看有助于引导困难门诊慢特病患者合理就医就诊，减少“门诊挤住院”。三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，可以继续给予倾斜救助，前提是在省域内的规范转诊，医疗救助支付的范围与基本医保的药品、耗材和诊疗项目目录一致。简言之，医疗救助保障的是困难群众“基本”医疗卫生服务，应和转诊机制、规范化诊疗等措施结合起来，控制不必要的支付，减少浪费。

防范和化解因病致贫返贫长效机制：预警监测、提高救助时效

医疗保障的重要作用之一是防止参保群众因高额医疗费用导致其家庭陷入因病致贫困境。以往的医疗救助实践更关注已陷入经济困难状态的人群，尚未全面构建防止因病致贫的“防火墙”。《意见》提出分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，在互联网和大数据时代，借助信息化手段，通过高额医疗费用支出预警监测，及时将符合条件的重点监测人群纳入救助范围；同时，畅通救助申请渠道，提高救助时效。“预防性”的制度安排，信息技术层面运行支撑，是我国医疗保障制度向高质量发展的重要方向。

多层次保障体系：发挥慈善救助、医疗互助和商业健康险的作用

慈善救助是慈善事业的重要组成部分，是发挥第三次分配作用的重要途径，是对现有三重制度的重要补充。对于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助范围和灵活性均具备优势，特别是社会工作和志愿服务等，是对医疗费用之外的服务帮扶，是对政府救助的有益补充。

职工医疗互助、商业健康保险等可以在拓宽保障范围、提高报销水平方面发挥补充作用，应进一步完善制度和管理运营，加强与基本医保的制度衔接，更好满足被保险人多层次、个性化、差异化的健康需求。基于互联网的医疗互助项目近年发展较快，是在互联网时代构建的基于陌生人社群的相对高效、透明的事后风险化解机制，在规范发展的同时也需要防范风险。

规范经办管理，提高管理水平

实践证明，“一站式”结算服务、先诊疗后付费等医疗保障便民服务，直接关系群众对医保制度的认同感和满意度。提高经办管理信息化、标准化水平，做好制度之间的无缝衔接，做好和相关部门以及定点医疗机构的配合，是向管理要效益，发挥系统集成优势的重要内容。通过推进医疗保险和医疗救助一体化经办，做好与社会救助“一门受理、协同办理”的服务融合，有助于提高困难群众医保经办服务便捷度。同时，考虑到托底保障是针对特定群体的“特惠性”制度安排，更应遵循保基本的原则，坚持公平、高效。因此，基层首诊、规范转诊、科学的诊疗路径管理、高效管用的支付方式应成为协同推进医疗卫生服务改革不可或缺的政策安排。

习近平总书记曾强调：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”《意见》的出台将进一步夯实全民医疗保障制度托底保障机制，健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，需要我们在实践中不断评估、总结、改进，持续完善中国特色医疗保障制度，织密覆盖全民的医疗保障安全网。

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