《关于先天性甲状腺功能减退症的筛查、诊断和管理共识2020—2021年更新版》要点攻略

本文来源

邓臣前，陈树春. 欧洲儿科内分泌学会与欧洲内分泌学会《关于先天性甲状腺功能减退症的筛查、诊断和管理共识2020—2021年更新版》要点解读［J］. 中国全科医学，2021，24（36）：4555-4562. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.00.

作者：邓臣前，陈树春

通信作者：陈树春，主任医师，教授；单位：河北省人民医院

据统计，新生儿先天性甲状腺功能减退症（CH）患病率约为1/4 000，多数患儿出生时无明显异常表现，只有<10%的患儿可根据临床表现做出诊断，且多数CH患儿经早期治疗后生活质量与正常儿童无较大差异。本文主要对欧洲儿科内分泌学会与欧洲内分泌学会《关于CH的筛查、诊断和管理共识2020—2021年更新版》要点进行了解读，以促进CH临床诊治的规范化。

1　CH新生儿筛查

（1）应在世界范围内推广CH新生儿筛查（1/+++），通过新生儿筛查可早期发现和治疗CH所致不可逆性神经发育迟缓并改善预后（1/+++）。

（2）CH发病率部分取决于新生儿筛查方法，CH新生儿筛查的主要任务是发现CH并明确其严重程度；诊断CH最灵敏的方法是测定血清促甲状腺激素（TSH）水平（1/+++）。

2　CH的诊断和起始治疗

（1）对于血清FT4水平低于年龄特异性参考范围下限而血清TSH水平高于年龄特异性参考范围上限者，应立即开始行左甲状腺素（LT4）治疗（1/+++）。

（2）如果出生3周后血清FT4水平处于年龄特异性参考范围但血清TSH水平为6~20 mU/L，建议立即开始应用LT4治疗并在治疗结束后重新行确诊性检测，或不予治疗而在1~2周后重新检测并评估是否需要治疗（2/++）。

（3）对于新近确诊的CH患儿，强烈建议在进行甲状腺影像学检查之前开始LT4治疗（1/++）。

（4）建议使用放射性核素扫描和高氯酸盐排泄试验、超声检查或双重成像，而不建议单独使用甲状腺超声检查（1/++）。

（5）应仔细检查所有CH新生儿是否存在提示CH综合征的畸形，特别是心脏畸形（1/+++）。

3　CH的治疗与随访

3.1　CH的治疗

（1）考虑到CH可能从轻度到重度演变，LT4起始剂量应高达15 μg•kg-1•d-1（1/++）。

（2）对于轻度CH患儿，应采用最低LT4初始剂量治疗；对于治疗前血清FT4水平处于年龄特异性参考范围者，可考虑更低的LT4起始剂量；对于重度CH患者，应给予最高LT4起始剂量（1/++）。

（3）建议口服LT4，1次/d（1/++）。

3.2　CH的随访

（1）建议在最后1次服用LT4前或之后4 h后测定血清FT4、TSH水平（1/++）。

（2）建议根据年龄特异性参考范围评估血清FT4、TSH水平（1/++）。

（3）对于血清TSH水平处于年龄特异性参考范围而血清FT4水平高于参考范围上限者，建议维持相同的LT4剂量（1/++）。

（4）除非血清TSH水平低于参考范围下限或存在过度治疗迹象（如过敏或心动过速），减少LT4剂量不应基于单一的血清FT4水平（1/++）。

（5）在整个儿童时期，充分地治疗是必要的，但应避免长期的治疗不足或过度治疗（1/++）。

3.3　中枢性CH的治疗与随访

（1）对于重度中枢性CH患儿，建议在其出生后尽快开始LT4治疗以促使FT4迅速恢复至参考范围，其LT4起始剂量与CH患儿相同（1/++）。

（2）对于轻度中枢性CH患儿，建议以较低的LT4起始剂量开始治疗以避免过度治疗（1/++）。

目前，虽然尚缺乏关于中枢性CH患儿最佳LT4起始剂量的研究，但临床经验表明轻、中度中枢性CH患儿LT4起始剂量为10~15 μg/kg时其血清FT4水平会很快恢复至生理水平。因此，对于轻度中枢性CH患儿，一般建议给予较低的LT4起始剂量。

3.4　出生6个月后甲状腺功能的再次评估

（1）对于出生后前几周或前几个月没有做出明确诊断的疑似CH患儿，应在2~3岁后重新评估HPT轴，特别是甲状腺位置正常（GIS）的婴幼儿和被认为是单发的中枢性CH患儿（1/++）。

（2）为了明确诊断，LT4替代治疗应在4~6周逐渐减量至停药，并在4周后重新进行全面评估。

（3）如果确诊为CH，则应进行甲状腺成像检查，有条件者还应进行基因检测；对于疑似中枢性CH患儿，应考虑评估其他垂体前叶功能并进行基因检测。

（4）对于CH或中枢性CH患儿，均应在LT4逐渐减量至停药后3~4周重新评估（1/++）。

（5）对于未确诊且6个月LT4使用剂量<3 μg•kg-1•d-1者，也应进行重新评估（1/++）。

（6）在围生期和新生儿期应避免使用碘消毒剂（1/++）。

3.5　妊娠期CH的治疗与随访

（1）对于计划妊娠的CH患者，强烈建议优化LT4治疗（1/++）。

（2）分娩后应将LT4剂量降至孕前剂量；产后6周应再次进行甲状腺功能检测（1/++）。

（3）所有CH孕妇每天应摄入250 μg碘（1/++）。

4　CH的预后

（1）应额外评估其有无言语延迟、注意力不集中、记忆问题和行为问题（1/++）。

（2）经充分治疗的非CH综合征患儿生长发育和青春期正常，生育能力与正常人无区别（1/+++）。

（3）加强各级医学教育，定期更新诊治指南（1/+++）；健康教育应贯穿从妊娠至CH患儿长大成人整个时期（1/+++）。

（4）CH患儿过渡到成人期时应进行连续性护理以获得最佳的临床结局和生活质量，并注意增加其对CH的理解以促进其进行自我管理（1/+++）。

5　CH的遗传咨询、遗传学和产前管理

5.1　遗传咨询

（1）CH的遗传咨询应包括根据CH亚型、家族史及已知的遗传因素解释其是否遗传、CH或中枢性CH复发风险（1/++）。

（2）CH患儿的父母或家庭成员均应了解CH的两种主要形式，并能通过新生儿筛查鉴别中枢性CH（1/+++）。

5.2　CH的遗传学

（1）有条件者应采用新技术进行基因检测，如基因组杂交测序、基因组靶向测序或全外显子组测序技术等（1/++）。

（2）除TH异常外，家族中发现甲状腺发育异常和中枢性CH患者时也需进一步行基因检测（1/++）。

（3）对于任何与CH综合征有关联的患者，均应从遗传学角度进行研究以改进遗传咨询并通过发现新的候选基因等解释这种关联（1/++）。

5.3　产前管理

（1）由于激素生成障碍引起的家族性CH复发率高达25%，因此系统超声检查偶然发现胎儿甲状腺肿时应进行产前诊断（1/+++）。

（2）建议在妊娠20~22周进行超声检查以明确胎儿是否存在甲状腺肿大和潜在的甲状腺功能障碍（1/+++）。

（3）在进行产前干预时，推荐羊膜穿刺作为评估胎儿甲状腺功能的参考方法（1/+++）。

（4）对于导致羊水过多的非免疫性胎儿甲状腺功能减退症，建议在羊水内注射LT4以减小胎儿甲状腺体积，且应由多学科专家小组进行注射（1/+++）。