精选病例｜个体化镇痛镇静病例分享

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精选病例系列带您了解ICU镇痛镇静治疗典型病例，本期关注：《告白气球——个体化镇痛镇静病例分享》。

病例标题

《告白气球——个体化镇痛镇静病例分享》

病史概况    

　　楠楠（化名），女，6岁，体重25kg。主因“发热伴咳嗽咳痰9天”入院；患儿9天前出现发热、咳嗽、咳痰，伴有抽搐发作，于当地医院给予抗炎治疗，病情无好转，患儿呼吸费力，口唇发绀，继而转入我科。既往有高热惊厥病史、支气管炎病史。

入科情况    

　　心率 130-140次/分，呼吸频率 51次/分，血氧饱和度 65%；血气分析示：pH 7.34，PCO2 39mmHg，PO2 34mmHg，Na+ 136mmol/L，K+ 5.0mmol/L，Ca2++ 1.02mmol/L，Glu 2.8mmol/L，Lac 5.1mmol/L，Hct 35%。

入科初步诊断    

● 重症肺炎

● 重度ARDS

入科治疗    

● 维持循环及内环境稳定；

● 抗感染治疗，化痰，平喘；

● 给予丙种球蛋白、甲强龙等；

● 加强气道管理；

● 镇痛镇静治疗（瑞芬太尼+咪达唑仑）

入科D1：

　　呼吸机辅助通气下，患儿躁动、紧张、不配合，呼吸频率30-40次/分，心率160-180次/分，氧指数（FiO2*Paw*100/PaO2）32.6，人机对抗。复查血气分析示：pH 7.34，PCO2 30mmHg，PO2 46mmHg，Na+ 127mmol/L，K+ 3.3mmol/L，Ca2+ 1.02mmol/L，Glu 3.6mmol/L，Lac 3.8mmol/L，Hct 36%，SO2c 79%。

入科D2：

　　呼吸机辅助通气，实施深镇静策略，在瑞芬太尼（2.5μg/min）+咪达唑仑（50μg/min）镇痛镇静状态下，患儿FPS评分为1-2分，Ramsay评分4-5分，FiO2 80%，氧指数 14。复查血气分析示：pH 7.47，PCO2 48mmHg，PO2 74mmHg，Na+ 140mmol/L，K+ 3.9mmol/L，Ca2+ 1.08mmol/L，Glu 9.8mmol/L，Lac 1.4mmol/L，Hct 45%，SO2c 96%。

入科D3：

　　呼吸机辅助通气，镇痛镇静状态下，患儿FPS评分为1-2分，Ramsay评分4-5分，FiO2 70%，氧指数 13.0。肺部CT如下图所示：

　　继续抗感染、加强气道管理与镇痛镇静治疗，同时予间断俯卧位通气。

入科D5：

　　考虑到重症患者长期应用镇静药物，不良反应较多，于入科第5天，逐步减轻镇静，实施浅镇静策略。呼吸机辅助通气，在瑞芬太尼（1-2μg/min）+咪达唑仑（15-25μg/min）镇痛镇静状态下，患儿FPS评分为1-2分，Ramsay评分2-3分，FiO2 65%，氧指数 8.8。复查血气分析示：pH 7.52，PCO2 39mmHg，PO2 96mmHg，Na+ 132mmol/L，K+4.6mmol/L，Ca2+ 1.15mmol/L，Glu4.9mmol/L，Lac 2.5mmol/L，Hct 34%，SO2c 98%。

入科D8：

　　实施舒适化镇痛策略，呼吸机辅助通气下，停用镇静药物，保留镇痛药物泵入，患儿意识清醒，查体配合，呼吸频率20次/分，心率80-90次/分，FPS评分为1-2分，FiO2 50%，氧指数 5.0。复查肺部CT如下图所示：

　　白细胞及降钙素原呈逐步下降趋势，如下图所示：

入科D9：

　　拔出气管插管，改为经鼻高流量吸氧，患儿意识清楚，查体配合，呼吸频率33次/分，FiO2 45%，PaO2/FiO2 180-200mmHg。

入科D10：

　　继续加强气道管理，鼓励患儿排痰；根据培养结果调整抗生素治疗方案；继续加强心理护理；康复治疗。复查肺部CT如下图所示：

入科D20：

　　患儿病情明显好转，复查肺部CT较前明显改善，如下图所示：

入科D29：

　　患儿病情稳定，经会诊后转入儿内科继续治疗。转出ICU时，患儿意识清楚，精神良好，心率125次/分，呼吸频率25次/分，血压105/59mmHg，血氧饱和度95%-98%。

小结：

●以指南为准绳，以病情为依据，精准个体化镇痛镇静治疗；

——深镇静：降低患儿代谢率及氧耗，脏器保护

——浅镇静：避免过度镇静，减轻镇静不良反应

——舒适化镇痛：减轻焦虑躁动，促进医患合作

●强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静。