《围麻醉期操作决策与管理规范》:动脉测压标准操作流程和中心静脉测压标准操作流程和肺动脉导管操作标准操作流程

动脉测压标准操作流程 

   一、适应证  

• 1.体外循环心内直视手术、主动脉手术、主动脉反搏者。

• 2.术中可能出现血流动力学紊乱和须大量输液、输血者。

• 3.合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者。

• 4.心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。

• 5.控制性降压或须持续应用血管活性药物者。

• 6.不能行无创测压者。

• 7.颅内手术，术中需行血液稀释或需要反复做血气分析者。

  二、禁忌证  

动脉测压的禁忌证包括局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎等。

  三、操作方法(以桡动脉为例)  

1.换能器准备 换能器接肝素盐水(生理盐水 500ml+肝素0.2~0.4ml)加压袋(加压到300mmHg)与监护仪测压导线连接，然后排气确保导管无可见气泡。

2.患者平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定使腕部呈背屈抬高30°~45°。

3.在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其距腕横纹 2cm 处为穿刺点。

4.常规消毒、1%利多卡因局麻后，选择合适的穿刺套管针(婴儿为22~24G，儿童为20~22G，成人为18~20G)，向桡动脉直接刺入。

5.见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出。

6.如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，将注射器与套管针相连，边回抽边缓慢后退，直到回抽血流通畅后再向前推进。

7.穿刺成功后与换能器延长管相连，并固定。

中心静脉测压标准操作流程 

  一、适应证  

• 1.各种原因引起休克及心力衰竭者。

• 2.失血、脱水及血容量不足，须大量输液、输血或须应用血管活性药物者。

• 3.心脏直视手术，创伤大、失血多的手术，有发生气栓风险的手术。

• 4.不能测定尿量或无尿者。

• 5.需静脉内营养者。

  二、禁忌证  

• 1.穿刺部位感染者。

• 2.凝血功能障碍者。

• 3.近期放置心脏起搏器者。

  三、准备  

• 1.换能器准备同动脉换能器。

• 2.深静脉穿刺包、麻醉包。

  四、操作   

1.穿刺方法  

(1)患者体位为去枕平卧，头低位(5°~15°)并转向对侧，常规皮肤消毒后铺巾。

(2)选定穿刺点后，以20号或 22号针试穿，边进针边回抽。确定进入静脉后，退出试穿针。

(3)以18号或16号针进行穿刺，当回血血流通畅并确定是静脉后，将J形导丝穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。

(4)将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。

(5)将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内。

(6)退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。

2.常用途径  

颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉、腋静脉及其他外周静脉。

3.经右颈内静脉穿刺置管  

(1)中路进针法:以左手手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向。右手持注射器在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头形成的三角顶点偏外穿刺，穿刺针与皮肤呈 30°~45°，并指向同侧乳头进针。

(2)前路进针法:穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘。穿刺针的方向同中路进针法。

4.经右锁骨下静脉穿刺置管  

一般采取锁骨下上路进针法。患者垂头仰卧，双肩尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘指向同侧胸锁关节,边进针边回抽。当回抽血流通畅，并确定为静脉血时，即表示穿刺成功。

肺动脉导管操作标准操作流程 

  一、适应证  

• 1.复杂手术，需大量输液和输血者。

• 2.手术患者合并近期心肌梗死或不稳定型心绞痛、COPD、肺动脉高压。

• 3.各种原因引起休克、多器官功能衰竭者。

• 4.左心衰竭、肺栓塞、需高PEEP治疗者。

• 5.血流动力学不稳定，须用血管活性药物治疗者。

  二、禁忌证  

1.绝对禁忌症 三尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右心房或右心室肿瘤，法洛四联症。

2.相对禁忌症 严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置心脏起搏器

  三、置管方法   

 1.置管途径  

首选为右颈内静脉，其次为锁骨下静脉和股静脉，也可选用颈外静脉和贵要静脉。

2.置管步骤  

(1)颈内静脉穿刺成功后将J形导丝置入上腔静脉内。在进针处以小尖刀将皮肤切一小口，然后将外套有导管鞘的扩张器经导丝插入静脉腔内。

(2)将导丝和扩张器一起退出，导管鞘留于静脉内，并将侧孔与输液器连接。

(3)将漂浮导管套上无菌外套后，远端与压力换能器相连，冲洗并检查其敏感性，然后经导管鞘插入静脉内。

(4)当导管进入右心房时可从监视器上见到右心房压力波形，这时将气囊充气1ml后继续推进导管，经过三尖瓣到达右心室时，可见压力突然升高的右心室压力波形。

(5)继续将导管推进至肺动脉时，收缩压无大变化，而舒张压突然上升，即肺动脉波形。当导管进入肺小动脉分支时，压力突然降低，波幅变小，即 PCWP波形。导管气囊放气后又可见肺动脉波形，气囊充气可见PCWP波形。

(6)松气囊后连续监测肺动脉压(PAP)，固定好导管位置。

摘自《围麻醉期操作决策与管理规范》

主审：曾因明 张励才

主编：鲁显福 郭克芳 吕毅

副主编：王宇 左六二 高晴云

             史学功 王翠云 曹永梅