手术台上心肺复苏（OR-CPR）规范

作者：洛阳市中心医院麻醉科  娄彦

一、人员分工和职责

 

总指挥：主麻医师。兼职气道、呼吸的处理（面罩/插管）和指挥现场人员抢救。判断按压等效果，决定注射药物或者除颤。

手术医师：胸外心脏按压，必要时胸内心脏按压。

巡回护士：准备抢救车（抢救药品和除颤仪）。准备药物、注射药物，输液、输血。呼叫上级医师、主任、麻醉护士。协助抢救和医嘱记录。

麻醉助手（副麻医师）：准备插管用具/迅速气管插管。做动脉穿刺、中心静脉穿刺，除颤。

二、抢救规范（拟定）

 

1、主麻医师进行手术台上心跳骤停的判读。迅速判断，避免拖延时间。

A心电图；B指脉氧波形；C有创血压；D呼末二氧化碳监测；

E意识消失；F大动脉搏动；G心脏听诊；H；自主呼吸停止；

I手术野血液颜色变黑以及停止出血。

监护仪的单项指标异常，需要查体来核实！！！

第一步、指挥外科医师立即胸外心脏按压，同时主麻医师给面罩加压给氧、控制呼吸，同时指挥巡回护士取抢救车、呼叫人员帮助。呼叫麻醉助手，准备插管用具，做动脉穿刺、中心静脉穿刺的准备。

（一）主麻医师监督和判断两个要点：

1、面罩加压给氧，控制呼吸有效。

有效指标是指脉氧：监护仪呼吸指标、呼末波形、胸廓起伏、听呼吸音。避免过度通气。

2、心脏按压部位、幅度、频率正确，有效回弹。

换人按压中间尽可能短的间歇！按压有效指标：动脉压（收缩压）达到60mmHg（有创），指脉氧波形，颈动脉搏动，呼末波形和数值。

（二）与心肺复苏的质量相关的因素：

1、按压的部位、深度、频率、胸廓回弹。

2、尽可能减少中断。停止按压判断心电图或者除颤时间不超过10秒。

3、避免过度通气。

4、每2分钟交换一次按压职责（减少按压人员交换次数）。

5、按压通气比例30:2（如果有机械通气，按压不间断，6秒钟给一次呼吸！相当于10次/分钟）。

6、ETCO₂ 定量分析，低于10说明按压无效。

7、有创动脉压（舒张压），低于20说明按压无效。

8、尽早除颤（有除颤指标）。

9、尽早给药。

第二步、进一步复苏措施。

（一）气管插管，呼吸支持VT6-7ml/kg，10次/min。

呼吸管理指标：SpO₂ 92%-98%（调节FiO₂ 和呼吸频率）；

PaCO₂ 35-45mmHg。建立动脉穿刺置管和中心静脉置管。

（二）监督抢救操作规范和效果，定时（每2分钟）判断除颤的指征、时机？注射肾上腺素药物指征、时机、途径？决定注射药物或者除颤。

包括以下几个方面内容：

1、按照心肺复苏的标准，指挥每个参与人的操作，注射药物，除颤等。

2、并监测生命体征，判断复苏效果。

3、监督胸外心脏按压的操作是否合格，是否有效，是否能够测量到目标的血压、指脉氧，轮换人的准备，减少停顿时间。

4、除颤器的准备，心电图是否可以除颤，以及除颤操作是否规范、有效。

5、注射药物的剂量、间隔时间、注射部位、冲管或抬高肢体、注射效果。

6、立即建立中心静脉置管和有创血压监测。有条件的使用超声引导下立即建立通路。

7、护士及时准备药品和物品，记录主麻医师的口头医嘱以及执行时间。

（三）电击除颤/注射药物具体步骤和要点

1、在主麻医师判断心电图前做好一切除颤准备。充电，成人双相波首次120-200J，单相波首次360J。涂抹导电糊、暴露除颤电极板放置的位置，右侧在锁骨中线、锁骨下方，左侧在腋前线、第五肋间。能够随时上去，立即除颤。

2、主麻医师叫停胸外心脏按压，观察判断除颤指征。

A、如果为无脉室速、室颤。嘱副麻医师立即除颤，副麻医师放置电极、电极加压10kg，让所有人离开、放电。

主麻医师指挥手术医师继续心脏按压。除颤后按压2min再判断效果。

B、如果为直线、无脉电活动、电机械分离。主麻医师指挥手术医师继续心脏按压。

主麻医师指挥巡回护士，立即注射肾上腺素1mg，首选中心静脉给药，加快输液；上肢给药后要20ml盐水冲管（抬高上肢、快速输液）；下肢给药无效；不主张心内注射（损伤、感染）。小儿可以骨髓腔注射。

（四）其他药物选择：（改用下列药物对生存率没有影响）

1、胺碘酮

时机：使用肾上腺素1-2次并除颤后仍无效时

迅速推注300mg（5mg/kg），再次除颤。可以重复再使用半量、一次。

2、利多卡因

时机：除颤无效的室颤或无脉性室速

静脉推注1-1.5mg/kg，如果室速持续，间隔5-10min可再注射半量。

以后每2分钟换胸外按压人员，同时判断复苏效果（决定除颤/注射药物/复苏成功）。

（一）判断心跳骤停病因，查找诊断依据

1、实验室检查：血气分析，心肌酶检查，生化检查。

2、辅助检查：做心电图、超声检查（心脏、肺动脉、胸腔）。

3、其他检查、查体。

留存证据：报告单、结果单、检查单，拍照监护数据、波形、超声图像！

（二）判读复苏效果

恢复自主循环（ROSC）的指标：判断时机—注药/除颤后按压2min。

1、恢复窦性心律；大动脉有脉搏 / 血压；瞳孔；指脉氧（肤色）；自主呼吸恢复。

2、呼末二氧化碳突然增加（35～40 mmHg以上）。

3、有创动脉压监测到自主搏动波形（90-100mmHg）。

4、冠脉灌注压（舒张压）。

5、中心静脉血氧饱和度。

三、复苏后的处理

 

1、脑保护：头部低温（TTM：32-36度，＞24小时），大量激素，甘露醇/速尿。

2、肾保护：血压，利尿。

3、循环支持：治疗心律失常，心功能药物辅助。使用升压药、强心药，输入晶体液。目标：SBP＞90mmHg；MBP＞65mmHg。

4、纠正内环境紊乱：钾、钙离子，纠酸，血糖，HB。

5、病因治疗。

四、离室指标（转入ICU）

 

1、外科处理完成。

2、血液动力学稳定，（心律、循环稳定）。

3、转运中携带设备的准备（呼吸、抢救设备），护送人员。

4、提前告知ICU准备。

5、与手术医师协商，共同告知患者家属。

6、亲自护送病人，与ICU医师病情交接全面。

五、放弃复苏？终止复苏

 

完成三轮心肺复苏和AED后没有复跳，停止基础生命支持。进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环。

对于插管患者，如果经 20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的 ETCO₂仍不能达到 10毫米汞柱以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。结合其他情况和长时间复苏无效。与患者家属充分沟通。

六、人员分工与流程图