专家述评：血管性帕金森征群

血管性帕金森征群（vascular parkinsonism）是指某些脑血管病引起的中枢神经系统进行性变性疾病，主要累及纹状体-黑质结构及其投射到丘脑-皮质神经纤维、神经结构，产生少动-强直症状群、震颤、步态障碍、下半身综合征（lower body syndrome）等临床表现的变性疾病。

血管性帕金森征群的流行病学研究报道很多，各家报道不一，但无肯定的流行率（表1）。从病理解剖资料分析血管性帕金森征群患病率较低，仅占帕金森综合征中的3%。美国明尼苏达地区的临床资料分析血管性帕金森征群流行率为0.25-0.07/10万人。然而，在>65岁人群中，血管性帕金森征群患病率明显增多，为69.0/10万人。

常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病家系患者中可有帕金森综合征表现，这是由脑血管病造成的帕金森病样表现。烟雾病和结节性动脉周围炎中，个别患者也可有帕金森综合征表现。

光镜下可见小血管周围的缺血区、胶质化；小血管壁增厚并有玻璃样变；小血管间隙增大。大部分病例有梗死区和黑质区的神经细胞严重脱失。但少数病例黑质区神经细胞无脱失。少数病例病理呈阿尔兹海默病（Alzheimer’s disease，AD）表现，或黑质细胞中发现Lowy体，或颞叶萎缩似嗜银颗粒病样。

4.1 累及范围

①双侧肢体伴脑部弥漫性损害；②偏侧肢体；③下半身受累。 

4.2 起病类型

①缓慢进展型（67.9%）；②急性起病型（32.3%）。 

4.3 起病方式

少数患者在脑卒中偏瘫后数周出现急性进行性加重的运动障碍在间歇一段时间（6个月至1年）后出现进展性的帕金森病样表现。大部分患者脑卒中后出现隐匿缓慢起病的拖行步态，动作缓慢等帕金森综合征表现。 

4.4 血管性帕金森征群各种症状的发生率

文献报道结果不一，经病理证实的28例血管性帕金森征群的各种临床表现及发生率见表2。约80%患者以双侧肢体的轻或中度运动徐缓和肌张力增加、肢体僵直为主要表现。随着病程进展而逐渐加重。约75%患者有步态异常，呈慢步拖行，偶见宽基步态。步态障碍后逐渐出现站立不稳、容易跌倒、甚至发生骨折。

半数患者合并构音困难、吞咽困难、锥体束征和病后1年内出现尿失禁，不到半数患者有静止性震颤、动作性震颤或位置性震颤，无手部搓丸样震颤。然而，Zijlmans等报道血管性帕金森征群患者可没有震颤症状。

约10%的血管性帕金森征群患者的帕金森样病表现累及单侧肢体。个别患者伴有眼球运动障碍，如垂直凝视困难，个别患者有情感障碍表现。约30%患者有认知损害，通常在帕金森病样症状出现时就存在不同程度的认知损害。个别患者有近事记忆困难、思维减少、情感淡漠、持续重复言语的额叶综合征表现。

 以下半身综合征起病者占血管性帕金森征群的20%（缓慢起病，病情缓慢进展）。尽管患者在病程中全部出现步态障碍，但仅以下半身综合征为首发症状患者在全部血管性帕金森征群患者中的占比并不多，且以女性多见。患者双下肢表现为小步拖行状缓慢行走；下肢动作不灵活伴强直、肌张力增高；无震颤；也可有冻结步态出现；下背部肌群动作僵硬，弯腰或转身不灵活。病情进展较快，对左旋多巴制剂疗效不佳。约75%下半身综合征患者的头颅CT或MRI显示有广泛的脑室旁白质异常低密度或高信号（T2加权像），提示皮质下缺血性脑病。这些特征与自发性以下肢起病的帕金森病仍有不同。此外，头颅MRI也可见其他脑血病的表现。

下半身综合征患者头颅PET检查可有基底节多巴胺转运体减少，说明黑质-纹状体系统多巴胺代谢受损。

有许多急性血管性帕金森征群个案报告，多见于急性脑血管病中。通常为突发一侧肢体活动不便。该损害侧动作慢于健侧，强直、齿轮样肌张力增高，肌力无异常。CT等检查发现对应的病侧壳核或纹状体有较大腔隙性梗死灶。 

亚急性起病的血管性帕金森征群见于血管炎中的结节性动脉周围炎（periarteritis nodosa），中老年患者中发病后2-3周即可出现血管性帕金森征群的表现。

Mayo等报道1例结节性动脉周围炎患者，3周内有低热、恶心、呕吐，第3周出现构音含糊、吞咽困难。体检时发现有动作缓慢、面部表情少，左侧肢体明显强直和震颤，行走时摆动少，躯体略前倾、小步距。Webster评分20（最高值30）。头颅CT示左侧纹状体及内囊后肢腔隙性梗死；另外有红细胞沉降率增快和肾脏损害等表现。使用肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗后结节性动脉周围炎和锥体外系损害表现均明显好转。

Foltynie等对累及基底节的240例脑卒中患者进行血管性帕金森征群与基底节病发病相关性的Meta分析，得出结论：①累及尾状核的64例脑卒中造成血管性帕金森征群者仅2例，发病率为3%（2/64例）；②累及尾状核和豆状核的108例脑卒中患者有2例发生血管性帕金森征群，发病率为1.8%（2/108例）；③累及豆状核的68例脑卒中有17例发生血管性帕金森征群，发病率为25.0%（17/68例）。提示脑卒中仅累及豆状核时易造成血管性帕金森征群。

符合临床诊断标准并且头颅CT/MRI证实有黑质和（或）基底节腔隙梗死或梗死灶，或有广泛皮质下白质损害，则可诊断血管性帕金森征群。若患者有病理诊断则为确诊血管性帕金森征群。

6.1 可能的血管性帕金森征群的临床诊断标准

必须具备3项诊断条件如下。

6.1.1 有帕金森综合征表现

①双侧肢体动作徐缓：上肢或下肢重复动作的速度和幅度、跨步间距逐渐减小，造成自主运动缓慢。②至少同时有下列表现之一：双侧肢体肌张力增高、静止性震颤或者不是由视觉、前庭、小脑或深感觉障碍造成的体位不稳。

6.1.2 有脑血管病影像学证据

有脑血管病、头颅CT/MRI显示有肯定的脑血管病依据或者有脑卒中后遗的局灶性脑损伤症状和体征。 

6.1.3 与两大疾病的密切相关依据

①脑卒中后急性起病或间隔不到1年内逐渐出现帕金森综合征，且梗死灶位于或靠近苍白球外侧和黑质网状部（使基底节投射功能亢进）、丘脑外侧或大片额叶梗死（使丘脑-皮质直接投射功能减退）；②隐匿起病的帕金森征群患者脑部具有广泛皮质下白质损害、病后呈双侧肢体受累、和拖行步态、早期出现认知损害。 

6.2 必须排除下列疾病

有头颅外伤后综合征、脑炎、精神药物治疗、头颅CT/MR提示脑瘤、正常压力性或交通性脑积水。原发性帕金森病、进行性核上性麻痹、多系统萎缩等其他帕金森综合征。

Gloss等对经病理证实的28例血管性帕金森征群患者的研究表明，患者生前临床诊断为帕金森病为50.0%，进行性核上性麻痹为14.0%，多系统萎缩为7.2%；其他帕金森综合征为7.2%。生前临床确诊为血管性帕金森症状为6例（21.4%）。说明血管性帕金森征群患者生前临床诊断存在困难性。

血管性帕金森征群与帕金森病的区别：老年人中有脑卒中史和脑血管病诱发因素，有强直、少动、无震颤，左旋多巴疗效不佳；若有下半身强直、步态慢、步距小或冻结步态的下半身症状群时更应考虑血管性帕金森征群。

中国临床神经科学  2020年4月第28卷第2期

作者：张云云（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科）蒋雨平（复旦大学附属华山医院神经科）