标准化护理语言：它对护理实践意味着什么？

2021

09/30

中卫护研院

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美国现行标准化护理语言及其应用。

编译自：

Rutherford, M., (Jan.31, 2008) "Standardized Nursing Language: What Does It Mean forNursing Practice? "OJIN:The Online Journal of Issues in Nursing. Vol. 13 No. 1.

摘要

使用标准化的护理语言书写护理记录，对护理专业学生和临床护士都是至关重要的。本文的目的是提供有用的标准化语言案例来指导临床护士。目前，美国护士协会已经批准了13种支持护理实践的标准化语言，其中只有10种被认为是专门用于护理的语言。本文旨在给出护理标准化语言的定义，描述标准化护理语言在临床环境中的应用，并说明规范护理语言的好处。这些好处包括：改善护士和其他保健提供者之间的沟通，提高护理干预措施的可见性，改善病人护理，加强数据收集以评估护理结果，更严格地遵守护理标准，以及促进护理能力评估。本文还介绍了标准化语言对护理教育、研究和管理的影响。

如果没有标准的语言或词汇来描述护理过程的关键组成部分，医学、护理或任何卫生保健相关的学科就不可能实现[电子文件]的使用。

国外使用标准化护理语言及其电子保健记录系统已经很多年，但是，在作者访问一家社区医院的产科病房时，一位护士发表了一份令人震惊的声明说：“我们用标准化的护理语言记录我们的护理，但我们不完全理解我们为什么这么做。”这一声明的发出，让我们可以看到有多少执业护士可能从本文中受益，本文解释了标准化的护理语言如何改善病人的护理，并建立在一套基于证据的护理结果方面发挥了重要作用。

执业护士需要知道为什么使用标准化的护理语言来记录护理是很重要的，尤其是随着越来越多的机构转向电子文档(ED)和使用电子健康记录。事实上，如果没有标准的语言或词汇来描述护理过程的关键组成部分，医学、护理或任何与卫生保健相关的学科都不可能实现ED的使用。了解使用护理语言对护理实践和病人预后有许多好处是很重要的。

今天的护理需要一种独特的语言来表达它的作用，这样护士就能够得到所提供的护理的补偿。

NormaLang曾经说过：“如果我们不能命名它，我们就不能控制它、实践它、教授它、资助它，或者把它纳入公共政策。”尽管护理在历史上一直与医学诊断联系在一起，但是护士需要明确的语言，以更好地建立我们的标准，并影响指导我们实践的规则。

应定义一种标准化的护理语言，以便护士和其他保健提供者之间能够准确地交流护理服务。一旦标准化，术语就可以被测量和编码。通过ED的标准化词汇测量护理服务，将导致大型数据库的开发。从这些数据库中，可以制定基于证据的标准来验证护士对病人结果的贡献。

标准化语言定义

纵观历史，护士们用个人和单位特有的方法记录护理；因此，有各种各样的术语来描述同样的护理。虽然还有其他更复杂的解释，但Keenan给出了标准化护理语言的直截了当的定义，即“所有护士都很容易理解的通用语言以描述护理”。围手术期注册护士协会解释一种标准化的语言“为护士提供了一种共同的交流手段”。两者都传达了这样的观点：护士需要商定一个共同的术语来描述与护理文档相关的评估、干预和结果。这样，来自不同单位、医院、地区或国家的护士将能够使用共同理解的术语来确定具体的问题或干预措施，并观察结果。
例如，考虑与产后产科病人阴道出血有关的文件。大多数护士记录的方式是小量、中等的或大量。但是到底多少是小量，中等的，还是大量呢？小面积被认为是一块50美分的面积吗？或者是葡萄柚那么大的面积？当护士精确地定义和细致的评估沟通时，病人就会受益，这就决定了有效治疗病人所必需的护理的类型和数量。

杜克大学护理学院网站<www.nursing.duke.edu>有一份指南清单，供护士使用，以评价标准化的护理语言。该语言应促进护士之间的沟通，做到完整和简洁，便于不同环境和地点之间的比较，支持护理的可见度，并通过护理结果的衡量来评估护理的有效性。除了这些指导原则外，语言还应该使用计算机兼容的编码系统来描述护理结果，这样就可以对数据进行全面的分析。

美国现行标准化护理语言及其应用

美国护理协会（ANA）的护理实践信息基础委员会（CNPII）批准了13种标准化语言，其中两个是最小数据集，七个是护理专用数据集，两个是跨学科数据集。ANA识别的术语和数据元素集概述了这些语言中的每一个的组件。

提交一种语言供CNPII承认是开发者自愿的过程。委员会对这一术语进行评估，以确定它是否符合一套标准。“该标准定期更新，说明数据集、分类或命名必须为其发展提供一个理论依据，并通过提供临床有用的术语来支持护理过程。这些概念必须是清晰和明确的，并且必须有实践中实用程序的文档，以及有效性和可靠性。此外，必须有一个命名组，负责维护和修改系统”

另一个ANA委员会，护理信息和数据集评估中心(NIDSEC)，评估供应商术语的实施情况。此批准类似于获得良好的批准印章或联合实验室(UL)的产品印章。该批准意味着标准化语言的文件支持护理实践文件，并符合与计算机信息系统相关的标准。根据联合委员会评价模式的标准对这一用语进行评价。该语言必须支持护理信息系统(NIS)或计算机化病人记录系统(CPR)上的文档。ANA用于评估如何执行标准化语言的标准，包括术语如何连接、记录存储和检索的容易程度，以及记录的安全性和保密性如何得到维护。该批准有效期为三年。新的申请必须在三年结束时提交，以获得进一步批准。有些，但不是所有的标准化语言都有版权。

供应商也可以让NIDSEC评估他们的软件包。评估是是对供应商进行质量控制的一种形式。申请包必须购买，价格为100美元，评估费用为20000美元(美国护士协会，2004)。目前唯一被认可的产品是Cerner 公司 CareNet 解决方案 (美国护士协会，2004)。该识别标志着Cerner系统中的软件达到了NIDSEC设定的标准。一线临床护士必须理解供应商销售的软件中包含标准化护理语言的重要性，并要求在这些系统中使用标准化护理语言。