协和史话 | 住院医师制度

▲1927年，刘瑞恒、王锡炽与协和医院全体住院医师合影

医生是个需要不断实践、受教育的职业，需要有永不满足、终身学习的强烈愿望，需要有精益求精、甘于奉献的崇高精神，需要有淡泊名利、宁静致远的思想境界。这一切品德的形成，离不开一个关键的阶段——毕业后的住院医师培训。

协和住院医师培养制度，源自20世纪初北美医学教育改革产物的“霍普金斯医学教育模式”，在与中国传统的“大医精诚”道德价值观相结合后，突出强调知识、技能和素质三大要素的结合和统一。因其“奇高的成才率”，又被称为“通向医学大师的必由之路”。

协和的住院医师分为4个等级，即第一年助理住院医师、第二年助理住院医师、第一助理住院医师和总住院医师。这是一个将知识转化为能力的阶段，是成为一名合格医生的基石。临床医生是一个非常特殊的职业，一名医学院校毕业生即使门门功课优秀，也还不是一位合格的医生，不具备独立诊断和处理患者的能力。

协和的住院医师24小时负责制规定，青年医师必须“住在医院里”，执行24小时值班制，在上级医师指导下对所管患者实行“全面全程负责”。住院医师还要坚持参加各种查房，包括主治医师查房、总住院医师查房、科主任查房、专科教研组查房、全科或全院性大查房; 要参加各种临床讨论会，包括各种术前、术后讨论会，出院病例讨论会、死亡病例讨论会、疑难病例讨论会等;还要学习病房管理，学会与医院其他各科、各类工作人员之间的协作，特别是要学会利用旧有的病例资料和有关文献，分析解决诊疗中的难题，同时学会总结自己的临床经验与体会撰写论文。

住院医师一天的工作日程总是被安排得满满当当。吴英恺教授曾这样回忆他做住院医师的经历:“每天6时起床，7时早餐，餐前餐后抓紧巡视自己管理的患者。8时以前赶到手术室，手术很难得在中午以前结束。吃了中饭，下午2时门诊，忙到4时多，又得回病房查看术后患者和重症患者。随之常有新患者入院，就得抓紧病历书写，还要自己做常规化验。晚饭后除全面巡视自己的患者外，还需继续写病史和病程记录，整理化验报告等，一直忙到晚上10时。若有个清闲的晚上，一定要到图书馆去看书、读杂志。”

张孝骞于1924年来到协和接受了严格的24小时住院医师培养。他结合自身经历提出，医学生在毕业之后必须“有一个扎扎实实的住院医师培养阶段”，这样才能“学好临床基本功，锻炼观察能力，养成全面观点，掌握临床思维方法”。著名传染病专家、浙江医科大学老校长王季午教授曾表示，协和的住院医师培养制度“为培养高级医务人才提供了极其宝贵的经验，没有扎实的基础，便不可能在实际工作中达到融会贯通、举一反三的境界”。王季午教授在协和担任住院医师的6年里，一边工作一边进行临床研究，共发表了22篇论文。

▲张孝骞与住院医师、研究生、进修生座谈

旧时的协和住院医师享有优越的生活条件，然而由于工作紧张、任务繁重，大家丝毫不能松懈。

在那个通讯不发达的年代，在老协和所有的病房、宿舍、图书馆、病案室、食堂以及各处走廊，都安装有呼唤医师的信号灯。每位住院医师都有一个自己专属的特定号码。当患者病情需要的时候，住院医师在医院的任何角落都能看到信号灯，做到随叫随到。吴英恺教授在他的《我是怎样由实习医师成为外科总住院医师的》一文中生动地叙述：“那个年代，医院的尸检很多，有的时候一天有两三例。一有尸检，全院各处找人的信号灯就都打出‘444’。大家看到这个信号，就不约而同集中到尸检房。”

协和的住院医师培养制度不仅接受本校的毕业生，同时也接受其他医学院校的优秀毕业生，坚持学术的包容性。毕业于湘雅医学院的谢少文教授，曾在协和受过临床住院医师和住院总医师的训练，他所讲的微生物学课程深入浅出，密切结合临床，深受学生喜爱。

轮转是协和住院医师培养的核心制度。外科住院医师轮转的方式是:普通外科一年，其他专业各半年。经过全面轮转后的外科医师，已经掌握了本专业的常见病诊断与治疗方法，到一般医院就可以独当一面了。当然，轮转并不局限在同一专业范围之内，还可以根据工作需要进行跨学科的培养。譬如林巧稚教授就曾要求妇产科的骨干医生必须具有较为扎实的内、外科基础。她派尤娴玲医师到内、外科各做半年住院医师后，再回妇产科做住院医师。当时的病理科主任胡正详教授曾把他手下的年轻骨干派到内、外科任住院医师1~2年，以便使病理学和临床医学有更为密切的结合。正是这种不拘一格、创造性地根据实际需要培养人才的做法，培养出了一批又一批优秀的青年骨干。

老协和的住院医师实行聘任制与严格的淘汰制，每年有1/3的人要停聘。每年只能有一人胜出的总住院医师遴选制度，更显残酷。如果将住院医师培养比喻为“宝塔”模式，总住院医师就是这个“宝塔”的尖儿。自1924年协和医学院开始有毕业生以来，协和每年要在内、外、妇产各科中推选出一名总住院医师。前15位内科总住院医师依次是:张孝骞、刘士豪、杨济时、谢少文、吴朝仁、钟惠澜、朱宪彝、卞万年、陈国桢、邓家栋、王季午、马万森、郁采蘩、朱贵卿、章安从。

▲1949年10月9日返校日，历届内科总住院医师合影，左起：张孝骞、刘士豪、谢少文、吴朝仁、朱宪彝、邓家栋、马万森、朱贵卿、张安、方圻

总住院医师的职责与住院医师已有明显不同，不再具体地负责某一位患者的诊治，而是担任科主任的助手、全科事务总管，直接向科主任汇报，协助主任处理科内一切医疗和事务工作，配合病房主治医师，帮助、监督住院医师完成日常的病房工作，并保持科室良好的医疗秩序。总住院医师需要熟悉科内所有患者的病情，经常向科主任请示汇报，并协助挑选适合用于教学的病例，作为教授查房或课堂示教之用。

总住院医师责任重大、任务繁重，但是收获颇丰。正如1933年至1935年在妇产科做过两年总住院医师的林崧大夫所说：“现在回想起来，两年的总住院医师的生活真是辛苦，真是劳累。但正是这种严格的训练，使我在以后的几十年中，能够自如地应付繁重的临床工作。”曾任外科总住院医师的吴英恺教授说：“经过这一年，在临床外科训练上来讲，真好比跨过了黄河，越过了长江。无论急病、慢病的处理，我总是胸有成竹、手有技巧，逐渐成为一位具有独立工作本领，又有发展前途的外科医师。”

总住院医师还要组织并参加各种学术活动，一方面充实提高自己，另一方面在业务上指导别人。王季午教授在回顾担任总住院医师的经历时说：“这种制度不但锻炼了总住院医师本人，也教育和扶植了一代新人，是培养高级医务人才的必由之路。”

从青年医师到优秀的医学专家，需要经历漫长的实践打磨，更需要好的氛围和土壤。经历了百年风雨历程的协和住院医师培养制度，在环境变迁中更显珍贵，散发着新的活力与生机。

2007年，北京协和医院参加了北京市卫生局建立的北京市住院医生培训体系，并成立了各个专科的住院医生培训基地，引领带动全北京市住院医生培训发展。

2015年，北京协和医院成为国家卫生计生委首批公布的24家全国住院医师规范化培训示范基地之一。在国家卫生计生委的指导和美国中华医学基金会(CMB)的支持下，协和牵头多家国内顶尖医院共同成立了“中国住院医师培训精英教学医院联盟”，不断整合优质教学资源，从师资培训、资源共享等各方面打造精英医学教师团队，自上而下推广经验...... 种种举措，全面提升了全国住院医师规范化培训水平。

在2015协和住院医师培训国际论坛上，由北京协和医院牵头，联合北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、中山大学附属第一医院、四川大学华西医院、浙江大学医学院附属第一医院和中南大学湘雅医院，共7家国内一流教学医院成立“中国住院医师培训精英教学医院联盟”。2018年，随着香港大学李嘉诚医学院和北京大学第三医院的加入，该联盟已扩至9家。

2016年，北京协和医院临床医学博士后培养项目获国家人力资源和社会保障部批准，开始招收第一批学员。该项目在协和已有的轮转制度基础上，广泛汲取国内外成功经验，创新性地提出“进阶式培养”理念，要求专科轮转的复杂程度循序渐进，并给予不同时期的住院医师不同的责任与角色，对人才培养提出高要求，力求培养具有国际视野的临床医学精英人才。

2018年，在“2018协和住院医师培训国际论坛”上，发布了我国首个“住院医师核心胜任力框架共识”，以协和为龙头的中国住院医师毕业后教育迎来新的里程碑。

岁月更迭，时代变迁，但协和人“大医精诚”的初心不变。一批又一批的医学生，终将在协和住院医师培养制度中成长，成为独当一面的大医生，成为我国医疗卫生事业发展的栋梁。