非心脏手术患者术后抑郁危险因素分析

1首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科 100038；2首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 100020

北京市医管局“青苗计划”（QML20190307）

【论著】

本研究回顾性分析非心脏手术患者的病历资料，采用多因素Logistic回归分析方法探讨非心脏手术患者术后抑郁的危险因素，旨在对今后的临床预防及诊治起到启示作用。

1.1　病例选择

选取2019年9月—2019年12月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的非心脏手术患者394例。手术科室包括胸外科、骨科、泌尿科、妇科、肝胆科、胃肠科、血管科、五官科、甲状腺与乳腺外科。

纳入标准：① 行非心脏手术，年龄>18岁；② ASA分级Ⅰ~Ⅲ级；③ 病例资料完整。排除标准：① 严重神经系统疾病史；② 有精神类疾病和相关药物服用史；③ 不能配合或拒绝完成量表测试；④ 严重的听力或视力损害；⑤ 术前存在谵妄；⑥ 术中出现心搏骤停等严重不良反应。

1.2　观察项目与方法

① 术前因素，包括性别比、年龄、教育年限、婚姻状态、居住状态、民族、糖尿病、高血压、BMI、吸烟、饮酒、术前抑郁、术前焦虑、术前失眠、术前认知评分；② 术中因素，包括ASA分级、麻醉方式、手术部位、手术时间、术中保温；③ 术后因素，包括术后镇痛、术后VAS疼痛评分、术后恶心、术后呕吐。

根据手术创伤程度及患者自身意愿，拟进行术后镇痛的患者采用患者自控镇痛。根据麻醉方式不同，分为患者自控硬膜外镇痛和患者自控静脉镇痛。患者自控硬膜外镇痛用药方式为100 μg枸橼酸舒芬太尼注射液和200 mg盐酸罗哌卡因注射液配伍300 ml生理盐水，初始速度5 ml/h；患者自控静脉镇痛用药方式为100 μg枸橼酸舒芬太尼配伍100 ml生理盐水，初始速度2 ml/h。患者根据自己疼痛程度掌握用药速度，药物用尽后，麻醉医师为患者拔管撤泵并进行VAS疼痛评分。

1.3　术前抑郁、焦虑、失眠、认知功能评价标准

术前抑郁采用患者健康问卷‑9（PHQ‑9）进行评估。

术前焦虑采用广泛性焦虑自评量表（GAD‑7）评估。

术前失眠采用失眠严重指数量表进行评估。

术前认知评分采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行评估。

1.4　术后抑郁评价标准

术后抑郁采用PHQ‑9进行评估。

2.1　非心脏手术患者术后抑郁影响因素的基线特征比较

入选的394例患者中，65例发生术后抑郁，发生率为16.50%（其中轻度抑郁11.93%、中度抑郁4.06%、中重度抑郁0.51%）。抑郁组患者术前抑郁、焦虑、失眠，术后镇痛、恶心、呕吐比例，术后VAS疼痛评分，手术部位中胸部、脊柱占比等，均高于非抑郁组（P<0.05）；而手术时间，吸烟比例，手术部位中头面部、颈部、腹部、盆腔、上肢、下肢占比等，均低于非抑郁组（P<0.05）；两组患者在性别比、年龄、教育年限、婚姻状态、居住状态、民族、糖尿病、高血压、BMI、饮酒、术前认知评分、ASA分级、麻醉方式、术中保温方面差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　术后抑郁多因素Logistic回归分析结果

将筛选出来的基线比较差异有统计学意义的因素作为自变量，进行单因素Logistic回归分析（表1），将P<0.2的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示术前焦虑、术后疼痛是术后抑郁的独立危险因素（表2）。

本研究从整体层面上，探讨非心脏手术术后抑郁的危险因素。回顾性分析患者394例，其中65例患者术后出现抑郁症状，发生率为16.50%。本研究共纳入24个相关因素，通过多因素Logistic回归分析结果显示：术前焦虑、术后疼痛是非心脏手术术后抑郁的独立危险因素。

围手术期焦虑可发生在术前和（或）术后，本研究发现，术前焦虑是术后抑郁的危险因素。诸多研究表明，术前焦虑会导致患者术后出现谵妄、认知障碍和一些病理行为等症状，就手术本身而言，术前焦虑被认为是降低患者信心的一个重要因素。因此，术前焦虑需要及时被识别，以便采取必要的预防措施。虽然有各种测试来诊断和评估术前焦虑，但在术前阶段与患者交谈是确保取得良好成果的第一步。目前，多数患者术前焦虑主要源自对手术的担忧，如果外科和麻醉医师在术前对患者进行充分告知，缓解患者对麻醉效果、手术失败及手术后遗症的担忧，相信患者术前的不良情绪在术后也会好转。

本研究发现，术后疼痛是术后抑郁的重要危险因素，已发表的研究与本文的研究结论一致。Joshi和Kehlet指出，严重疼痛与患者手术满意度降低、术后行走延迟、术后慢性疼痛、心肺并发症的发生率及病死率增加密切相关，这些并发症影响了患者术后抑郁的发生与发展。Park等对278例肺癌手术患者进行回顾性分析发现，术后疼痛和呼吸困难是患者发生术后焦虑和抑郁的危险因素，减轻上述症状有助于改善肺癌手术患者的精神状态与心理稳定性，提高患者的生存质量。Wang等对714例子宫内膜癌患者产生术后焦虑和抑郁的危险因素进行分析，明确指出术后疼痛是两者共同的独立危险因素，说明慢性疼痛会增加患者罹患抑郁症的风险。Royse等研究表明，高胸段硬膜外镇痛为大多数冠状动脉旁路移植术患者提供了良好的疼痛缓解，与接受患者自控静脉镇痛的患者相比，术后6个月或更长时间的抑郁风险更低。Bekeris等对39 495例脊柱融合手术患者进行分析发现，长期使用阿片类药物是脊柱手术后6个月内出现新发抑郁和（或）焦虑的重要危险因素，说明疼痛与抑郁间的直接关系。综合笔者得出的结论及其他相关研究，可以充分说明，术后镇痛及其产生的积极效果对预防术后抑郁发挥着重要作用。

本研究尚存不足之处，本次研究对现有资料进行回顾性分析，不是随机对照研究，因而无法规避混杂因素干扰，并且纳入的危险因素仍不够全面（如术后感染、咽部不适感等）。本研究尚未评价抑郁对患者术后结果的影响（如ICU入住时间、住院时间和术后不良事件的发生等）。此外，本次研究纳入的病例数较少，需要大样本进行分析研究，因此有待进行多中心前瞻性研究进一步讨论非心脏手术术后抑郁发生的高危因素，对今后临床工作的开展有更加明确的指导意义。