医保定点医院如何适应DRG与DIP医保付费机制

          潘勇、薛满全、刘云会  中国医科大学附属盛京医院     

摘要：在我国，医保DRG付费是一种医保基金为患者购买诊疗服务的支付方式，按照同病、同治、同质、同价格的原则，根据患者临床诊断、年龄、合并症等因素，讲治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理。在保证质量的前提下控制成本。制约医院的过度服务，促进医院资源合理利用，遏制看病贵的情况。

DIP分值付费应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过海量病历数据，发现疾病与治疗之间内在的规律与关联关系、提取数据特征进行组合，并将区域内每一种疾病与治疗资源消耗的均值与全体样本资源消耗的均值进行比较，形成DIP分值，聚集为DIP目录库。

关键词：付费机制   结算方式    医院的影响   对策    改进结算方式的建议

目前，全国30个城市开展按照疾病诊断相关分组付费国家试点，即DRG付费试点，已经全部进入运行；71个城市启动区域点数法总额预算和按照病种分值付费试点，即DIP付费试点也已经开始。医院作为服务行业，在医保制度的实施中既是医疗服务的提供者又是医疗服务的控制者和主导者，由于我国医疗保险统筹基金总量的限制，医保经办机构不得不出台限制性管理政策，“深化医保支付改革是医疗保障制度自身发展、不断提高医保基金使用效率的重要举措，也是促进包括公立医院在内的医疗机构高质量发展的必然要求”这样的结算方式给医院带来了一定的压力，如何做到既能够满足患者的基本医疗需求，又控制医院医保费用，是医院医保工作的重点和难点。

一、     医疗保险费用增长的原因

随着社会经济水平的不断增长，物价的上涨，收入的增加，医院所购进的药品、卫材等的价格也在增长，医院在购进价的基础上按国家所规定的加成比例制定的售价也在增长，从而使医疗服务的成本上升。同时，随着物质生活水平的提高，患者的需求也在提高，医院在提高医疗服务的同时，一定会应用更多的新技术和新材料，这些都超出了基本医疗的承受能力。

二、         两种付费方式的区别

1.DRG是按疾病诊断相关分组付费和DIP是按病种分值付费，两者都是医保支付制度。
    2.付费设计的立足点不同。DRG付费侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用；DIP利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。
    3.分组原理不同。DRG分组由粗到细，强调以临床经验为基础；DIP分组由细到粗，强调对临床客观真实数据的统计分析。
    4.费率与点值的差别。DRG付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算；DIP支付标准的测算分为病种分值与点值的测算。
    5.监管难点有差异。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

三、         医保结算方式对医院的影响

（一）     结算的付费方式类似“一刀切”，实行的是后付制，在一定程度上忽略了医疗价格形成的规律、成本、工作量，总额不足使得医院在严格控制的情况下仍然超支，即使年终因为医保统筹金金有结余给予定点医院部分补偿，也会积压医院的周转金，影响医院的运行和发展。

（二）    结算的方式忽略了特异性，对于不同病种和同一病种不同的严重程度和外部条件采取同样的支付标准，对于综合性的三级甲等医院来说，患者中大病、重病、疑难病占比例较大，住院病程长，费用多，人均医疗费用相对较高，对于不同病种，不同病情程度的患者给予相同的定额，忽略了医院之间医疗水平和物价收费以及患者个体的差异，导致医院合理收入的减少。

（三）    较低额度的定额支付，无法支付较高额度的医疗新技术费用，制约新技术的开展

（四）    过高的医疗需求与现有的付费方式形成突出矛盾，消费的增长速度高于支付的定额的增长速度。医疗服务不同于其他服务，大部分患者在就医时选择以疗效为主，加上对医保政策不够了解，在就医时会选择费用更高的新技术、新药品，而且由于当今的医疗环境的影响，医务人员担心医疗纠纷和服务投诉，只有迁就患者，保证医疗和自身的安全，使消费和控费的矛盾更加尖锐，给医院合理控费带来很大的阻力，医院因此承担很大的超支风险。

（五）    医保经办机构与医院同是法人，但不对等，医保经办机构与医院在服务协议签订方面，从内容上来说，保方责任小、权力多、义务少，而医院则是责任大、权力少、义务多。

四、     医疗保险费用的控制对策与措施

（一）  加强医疗保险政策的宣传及制度的完善

规范医院的医疗服务行为，按照医疗保险管理的协议内容，督促临床医生针对患者病情，合理检查、合理用药，在医院采取不同的形式宣传医保政策，如创建医保办公室网站，及时发布医保政策信息，在门诊及病房的走廊和各个诊室悬挂医保宣传板，让医护人员与患者了解医保政策，组织职工培训，利用医院网站，发布医保政策调整的通告，将医保管理方面纳入医院对医生管理及考核的条例中，使医务人员能够自觉形成遵守医保制度的良好作风，把合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费贯彻始终。根据医保政策，结合实际，对医院的收费处人员、临床医护人员、医保工作部工作人员制定合理有效的医保管理规定，使医保各项工作有理有据，有条不紊的进行。

（二）  实行科室定额管理制度

  科学制定分科定额管理的标准，将定额标准细化到科室，通过医院的信息化系统对各个科室收治医保患者的人次、费用、病种等各种指标进行研究和测算，从而测算出不同科室的医保费用基本定额标准，同时也根据每年患者量与病种的变化及新技术的开展情况，对这一标准进行动态调整，以保障定额考核的科学性和可持续性。科室对于医保定额管理与奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚，通过定额标准的管理使医保患者得到合理检查、合理治疗及合理用药。

（三）  每月对医保费用实施监管和分析

 每月通过医保患者的出院报表，多各个科室的人均费用及各项医保数据进行监管和跟踪，督促医生合理用药、合理治疗，对各个科室的医保定额考核指标包括药品比、自费药占总医疗费用的比例、人均实际费用、抗生素合理使用情况在院内公布，对费用超标的科室分析原因，及时反馈给临床医护人员，让他们及时发现管理上的问题，积极整改，达到督促与促进同行的效果。

五、   建议医保经办机构加强对医疗机构结算方法的研究

目前，我国各地实行的多种结算形式来看，某些慢性疾病病程长，或者患者病情严重，治疗费用比较高，增加了医疗费用，建议医保经办机构能进一步研究，优化结算方式，保证医保基金合理使用的同时，也能兼顾到医院的费用压力及患者享受最佳治疗方案的权利。目前“低水平，广覆盖”是医疗保障体系的基本政策，医院未来的收益也将主要来源于医保患者，所以医保的结算方式及回款情况会影响到医院的发展，因此，针对目前沈阳市的结算方式，提出以下改进建议。

（一）  在统筹基金总量允许的条件下，可以尝试选择预付制为主的结算方式，可以指定预付标准控制支出，在此基础上采取多种结算方式综合使用，达到控制费用的目的。

（二）  对于现有的单病种种类，可以通过进一步的分析调研，深化细化单病种类，     对同一单病种，根据治疗效果的不同支付不同的费用，加强对单病种支付标准的研究，加强其特异性，当患者的疾病严重程度，治疗情况等外部因素变化时，能够对结算标准也作出相应调整。综合性的三级甲等医院由于大病、重病患者较多，人均医疗费用较高，可考虑针对不同级别的医疗机构设置不同的支付标准。

参考文献：

1    王宗凡.医保谈判机制基本框架构建，中国社会保障，2011,6:36-37

2    赵兴胜，魏娟进，任俊峰.简述医保定点机构医疗保险费控制面临的困难及对策，全国医院医保管理学术年会论文集，2011, 279-280

3    钟社兵，王燕玲.浅析定额结算方式对医院经营的影响极其应对策略，全国医院医保管理学术年会论文集，2011,276-277