心肌夹层（IDH）

文献复习：

心肌夹层 (Intramyocardial Dissecting Hematoma， IDH) 为急性心肌梗死后最为严重的并发症之一，临床罕见，是亚急性心脏破裂的一种表现形式，发生时间约在心肌梗死后1～17天（平均7.5天）。最新的研究则指出从出现症状到诊断的平均时间约9d。病情凶险，发病率低而致死率高，1990年以前主要通过尸检发现，而近年随着影像技术发展，尤其是超声心动图的普及和提高，对该病的认识有所进展。

心肌夹层的病理基础：心肌梗死部位在高压血液的冲击下，心内膜断裂，血液进入肌层形成螺旋形或匍匐形通道并扩大，但心外膜保持完整，内充满血肿，心肌内交通非同一水平，即心肌夹层。

心肌夹层通常有以下超声表现：

1，心肌梗死部位新发的不规则无回声腔，内径可随心动周期变化（收缩期增大，舒张期反之）；

2，腔隙可见心内膜飘动，但心外膜完整 ；

3，夹层在室间隔时可见螺旋形通道 ；

4，左室与夹层瘤之间通过破口有血流交通 ；

5，随访可见夹层瘤内由血栓充填而自愈 ；

6，可合并其他心脏破裂表现，如心包腔积液、乳头肌断裂、室间隔穿孔、假性室壁瘤等。Barrón 等指出满足以上 3 条及以上即可诊断心肌夹层。

病例1：

女，77岁，心梗后第6天

基底段下后壁心肌夹层

病例2：

女，86岁，心梗后第7天

下间隔心肌夹层合并室间隔穿孔

病例3：

女，78岁。心梗后第9天

室间隔心尖段心肌夹层合并室间隔穿孔

心肌夹层致死率接近 50%，治疗包括内科保守治疗、介入封堵、外科修复等 ，但干预手段目前仍存在争议。心肌夹层的临床结局可以是瘤腔逐渐缩小或者继续撕裂、穿孔，前者最终由血栓充填而病情趋稳自愈可能。

床旁超声心动图方便快捷，可重复性强；是确定心肌梗死部位、心肌夹层的位置、破口大小及其他并发症的首选影像学方法。

能不能诊断出心肌夹层这个名词，笔者认为不一定很重要，因与检查的时间节点相关，但需要了解这个定义，了解疾病的危重性。心肌夹层可以动态变化：血栓自愈、破裂穿孔、室壁瘤。新近杂音的出现一定要注意破裂穿孔的排查。急性心肌梗死（ acute myocardial infarction，AMI）的并发症一定要了解，及时的诊治，及时的复查。