【专家说】利妥昔单抗及生物类似药

利妥昔单抗是淋巴瘤中的一个重要的药物，在B细胞淋巴瘤中，利妥昔单抗是作为治疗的基石，以它为基础，再和化疗药物组合，会对淋巴瘤患者产生很好的疗效。

B细胞淋巴瘤大多数都有CD20抗体的表达，而利妥昔单抗是一个CD20的单抗，它主要是通过四个方面杀伤肿瘤细胞。第一是通过抗体的ADCC作用，去传递抗原，去杀伤肿瘤细胞。第二是通过补体的CDC作用，来进一步对肿瘤细胞进行识别和攻击。第三是可以引起肿瘤细胞凋亡的作用。第四是CD20单抗加上化疗药，可以对化疗药起到增加敏感性的作用，从而发挥更大的疗效。

通过以上四个作用，利妥昔单抗会和化疗药物更好地配合在一起，更有效的治疗淋巴瘤。

利妥昔单抗最主要的应用类型就是B细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤也是中国人最常见的淋巴瘤类型，像弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、还有套细胞淋巴瘤，这些都是B细胞淋巴瘤，还有一些少见的分型，比如边缘区淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病，它们也有CD20的表达。表达CD20阳性的B细胞淋巴瘤，都可以采用利妥昔单抗进行治疗。在儿童淋巴瘤方面是同样的机理，只是因为儿童的体重和体表面积不一样，要进行有效的换算。

不同亚型的维持治疗有不同的策略，对于惰性的淋巴瘤，如滤泡淋巴瘤和边缘区淋巴瘤，我们强调维持治疗，国内要求每三个月用一次利妥昔单抗，国外是每两个月一次，连续维持两年才能结束治疗。维持和不维持在统计学上是有明显差异的，维持治疗的这一部分病人，疾病的复发率低，生存期要延长。所以这一类病人我们强调维持治疗。

生物类似药的利妥昔单抗和原研药是一样的原理，也是通过四个方面：抗原传递作用、补体作用、肿瘤的凋亡作用以及化疗药物的增敏作用。现在生物类似药取代原研药是国内的一个大趋势，中央通知各个地方要大力发展民族药。目的就是通过我们自己国家的药企，生产质量一致的药物，而费用却是原研药的一半甚至三分之一，惠及更多的民众。生物类似药的机理，就是通过严格的工艺制作完全达到原研药的质量，在不减少疗效的同时，质量可以得到保证，这就是原研药的生物类似药的特点。

很多人都在问进口药和国产药的区别，从我们临床应用的经验用下来，生物类似药和原研药取得的生物疗效，取得的临床疗效基本上一致，毒副作用和不良反应，也基本上一致，所以说我们国家正规大药厂生产的这些生物类似药已经达到了原研药的水准，而且从他们的出厂的数据来看，它们的疗效和不良反应都是相近的。

生物类似药的使用现在已经写入了新的指南。第一个最基本的要遵守的原则，就是质量要一致，疗效要相当。在这种情况下，可以建议病人选择更实惠的生物类似药。现在市场上可能是两大主流的，一款是美国礼来和信达公司合作生产的，一款是由复宏汉霖生产的。在价格这么有优势的情况下，如果质量能得到保证，我相信越来越多的患友会选择经济实惠的生物类似药。

我们用生物类似药，用抗体这一类的产品，往往面临的最突出的一个反应就是过敏反应，大概有三分之一的患者在第一次使用的时候会有寒战、高热，对这个药物产生的过敏反应，这是经常发生也是正常的一个现象。

也有一些不常见的反应，比如特别敏感的患者可能会出现类似于青霉素的休克，还有出现发热、心慌、胸闷这些不适反应。这些反应在生物类似药和原研药中都可以发生，没有区别。如果我们第一次出现了过敏反应，通过输液速度的减慢，通过用抗过敏药物的处理，绝大多数的病人都可以恢复，可以继续使用药物。当第二次使用这个药物的时候，九成以上的病人不会再有反应，如果再出现严重的过敏反应，可以建议病人不再使用这个药物。

这个问题就涉及到了淋巴瘤的治疗疗程，所有的指南上面都推荐弥漫大B细胞淋巴瘤正规治疗要六个疗程到八个疗程，那么至少是要完成六个疗程的。很多患者在治疗有所好转之后，说能不能减少疗程。这里再次说一下，在治疗第四次疗程之后，会做一个全身的PET-CT，进行肿瘤病灶的评估。如果病灶全部消失，我们建议在身体条件允许的条件下再完成两个疗程进行巩固治疗。如果是高龄的体虚的患者，可以化疗终止，但是我们还是要建议继续使用两到四次的利妥昔单抗进行维持和巩固治疗。常规的病人我们都是建议完成六个疗程，如果说病灶还没有完全消失，我们要延续到八个疗程做完。这是临床指南上推荐的。

初治的病人肯定是要推选利妥昔单抗和化疗的联合，复发的病人一般情况下利妥昔单抗还可以继续使用，但是化疗药物的方案组成要进行更换。这里涉及一个早期复发和晚期复发，一年之内甚至半年之内复发的病人，化疗药物的方案肯定要完全更换。如果是一年之后的复发，原来的方案如果既往有效可以尝试再使用。现在也出现了很多新的靶向药物，我们建议可以用新的靶向药物和利妥昔单抗组成新的方案，取得更好的疗效。

这也是使用利妥昔单抗常见的一个问题。在使用到四五个疗程之后，部分病人会出现间质性肺炎。间质性肺炎出现的主要原因，一个是因为利妥昔单抗是免疫抑制剂，病人使用后免疫力被抑制，容易感染卡氏肺囊虫，而卡氏肺囊虫会引起间质性肺炎；另一个原因是生物变态反应引起的间质性的渗出。我们可以通过应用激素减少渗出，或通过抗卡氏肺孢子虫来减少渗出的发生，治疗肺部感染。

在进行肺部CT的复查后，如果肺炎得到了控制，可以继续使用利妥昔单抗。但是在肺炎期间我们不建议使用，而是把它放在后面的疗程使用。肺炎的发生并不和再次使用利妥昔单抗有关，主要还是与机体的免疫力低下有关。

尽管现在是新药辈出的时代，但是利妥昔单抗还是治疗淋巴瘤的一个基石药物，这个地位是无可撼动的，相信在今后的多年它仍然会起到重要作用。我们有统计数据表明，用和不用利妥昔单抗治疗弥漫大B细胞淋巴瘤，疗效有百分之二十的差异。相信利妥昔单抗仍然会发挥重要的治疗作用。