婴儿尿石症

• Infantile urolithiasis Maria Goretti Moreira Guimarães Penido & Uri Saggie Alon Pediatric Nephrology volume 36, pages1037–1040 (2021)

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      小儿尿石症已成为一个重要的全球医学问题，因为其在成人和儿童中的发病率和患病率均呈指数增长 [1, 2]。它在儿童时期的真实发病率可能比以前观察到的要高，并且 9-23% 的小儿尿石症病例可能在出生后的第一年就已经出现 [3, 4]。一旦诊断出结石病，应尽一切努力确定其病因，以便应用非药物和必要的药物干预，以尽量减少形成额外结石的风险。尿石症的病因是多方面的，一般可分为遗传原因和后天原因。后一组包括几个类别，其中包括饮食、生活方式、环境、传染性、解剖学和药物相关疾病。相当多的患者可能有多个危险因素，而另一方面，在少数患者中找不到原因[5,6,7]。成人结石形成的主要原因是相对少尿、高钙尿、低柠檬酸尿、高尿酸尿（或导致尿酸结晶的尿液酸度变化）和吸收性高草酸尿，而西方学龄儿童的病因主要包括相对少尿、高钙尿症和低柠檬酸尿症 [1, 2, 8]。在世界其他地方，特别是在血缘关系仍然普遍的地方，常染色体隐性遗传疾病如草酸尿症和胱氨酸尿症的发病率很高。在其他地方，感染性病因，尤其是与解剖异常叠加时，是结石形成的常见原因 [3, 7]。关于新生儿和婴儿尿石症的数据很少。虽然早产儿形成结石的风险很高，通常继发于使用呋塞米治疗肺部疾病，但其在足月婴儿中的病因尚不清楚 [7, 9]。根据 Alpay 等人 [3] 和 Serdaroğlu 等人 [7]就病因特征和疾病的临床过程而言，婴儿尿石症似乎是一个独立的临床实体。尽管如此，在这一人群中，高钙尿症也被报告为最常见的代谢异常 [3, 5, 10, 11]。婴儿期尿石症的其他病因包括低柠檬酸尿、高草酸尿、低镁尿、全身性疾病、泌尿道解剖异常和感染以及药物治疗 [3, 5, 12,13,14]。除了遗传病因外，导致结石病的尿液生化变化的更重要因素之一是饮食习惯 [12, 15, 16]。在这一类营养中，一个常见问题是维生素 D 的作用，包括暴露在阳光下和补充维生素 D，这可能导致高钙尿症 [12, 15, 17]。一旦诊断出婴儿尿路结石，下一个问题是关于其预后的问题，包括新结石的形成与完全康复 [5, 7, 11, 13]。

   鉴    于这些问题， Yilmaz 等人对 30 名患有尿石症的婴儿和 30 名健康对照婴儿进行了一项前瞻性队列和病例对照研究，所有 60 名都是纯母乳喂养，并且每天都接受标准的口服维生素 D 补充。收集了关于一年中发生的季节的数据婴儿出生了。分析母乳中的结石形成促进剂和抑制剂。分析婴儿血清的肾功能、电解质、矿物质、25(OH)-维生素 D 和甲状旁腺激素 (PTH)，研究随机尿样中的结石形成促进剂和抑制剂，并计算尿钙/柠檬酸盐。然后在患者和对照之间比较所有样品。通过定期超声检查对患有尿石症的婴儿进行长期随访，能够研究患者结石病的自然病程。作者使用相对严格的标准来识别参与者，从而最大限度地减少数据收集和分析中可能出现的错误。之前的一项评估婴儿血清 25(OH)-维生素 D 水平的研究被用作计算功效分析的参考，该分析通过对每组 30 名婴儿的研究得到满足 [14]。纳入标准规定，在研究开始时，所有参与者的年龄范围为 1 至 6 个月，出生体重 > 2500 g，具有正常的人体测量数据，仅通过母乳喂养补充口服维生素 D（400 IU/天），肾功能正常，不使用任何药物，无全身性疾病或尿路感染史。排除可能导致结石形成的解剖异常的婴儿。在两组中，对母乳中的钙、草酸盐、尿酸、磷酸盐、柠檬酸盐和镁进行了分析。评估婴儿的血液样本,如用于肌酐、尿素、钠、钾、氯化物、碳酸氢盐、尿酸、钙、磷酸盐、镁、静脉血气、25（OH）-维生素 D 和 PTH。随机尿液分析包括评估钙、胱氨酸、尿酸、草酸盐、镁和柠檬酸盐，均以它们与肌酐的比率表示，并计算钠/钾和钙/柠檬酸盐比率。定期对患者进行临床和超声随访。正如文章中详述的那样，所使用的统计工具是适当的。研究组与对照组在年龄、性别、男女比例、尿石症家族史等方面均无差异；然而，在夏季出生的患有结石病的婴儿明显更多。生化方面，两组的估计肾小球滤过率、血清钠、钾、氯、镁、尿酸和碳酸氢盐相似。相反，与对照组相比，患者的平均血清钙、磷和 25(OH)-维生素 D 水平显着更高，而同时其平均血清 PTH 水平显着降低。尽管两组的所有其他参数都相同，但在患有尿石症的婴儿中，尿钙/肌酐和钙/柠檬酸盐比率显着高于对照组。平均随访时间为 56 个月，在此期间没有报告新的结石。在最后一次随访时，其余 27 名患者中有 25 名结石自行消退。作者得出结论，母乳本身不是婴儿结石形成的原因，但口服维生素 D 的补充，特别是在夏季，可能是因素之一。

婴儿尿石症的病因及预后       新生儿和婴儿是尿路钙化形成的特殊群体 [3, 11, 12]。钙化可表现为肾钙质沉着症、尿石症或两者的组合 [9, 13]。发生肾钙化的危险因素包括妊娠期短、出生体重低、肠外营养和可能的某些其他类型的人工营养、使用呋塞米、糖皮质激素和肾毒性药物等药物、长期补充氧气或通气、存在解剖异常泌尿道、全身性疾病和泌尿道感染 [9, 13, 19]。在他们的研究中，Yilmaz 等人 [18] 通过包括明确定义的患者组和匹配的对照，小心地排除了上述所有病因。这使他们能够专注于研究的两个主要目标，即确定母乳喂养婴儿结石形成的病因，并探索在该人群中发展为尿石症的结果。患者饮食的组成是儿童和成人尿石症的更重要危险因素之一 [8, 20, 21]。参与肾结石形成的营养素有很多，包括钠、草酸盐、钙、磷酸盐、镁、钾、动物蛋白、糖、柠檬酸盐和其他可能的物质 [20]。因此，在适用的情况下，饮食干预用于对抗结石形成。事实上，实施停止高血压的饮食方法 (DASH) 饮食已被证明有助于预防尿石症 [21]。在儿科人群中证明了一种类似的方法，即减少盐摄入量和增加钾摄入量以减少尿钙排泄和结石形成 [8]。研究者Yilmaz 发现了母乳中没有任何问题，其他人也证明了这一点 [12, 15, 16]。作者通过分析尿液发现，与健康对照组相比，他们的结石形成婴儿的钙/肌酐和钙/柠檬酸盐值显着更高。同时，发现结石形成婴儿的血清 25(OH)-维生素 D、钙和磷酸盐水平在 PTH 较低时显着高于对照组，尽管在许多情况下仍处于正常范围内。虽然没有测量血清白蛋白和离子钙浓度来评估可滤过钙，但可以假设更多从肠道吸收的钙在肾小球中被过滤，并且在 PTH 降低的情况下，在肾小管中重吸收的钙减少，从而导致在高钙尿症。因此，耶尔马兹等人。结论是补充维生素 D 和婴儿出生的一年中的时间相结合，即在夏季增加暴露在阳光下，导致高钙尿症的发展。至于阳光的影响，我们无法从这项研究中判断增加暴露于阳光下的原因是母亲、婴儿还是两者兼而有之。其他人已经在研究动物和成人中观察到膳食维生素 D 摄入量、血清 25(OH)-维生素 D 水平和高钙尿症之间的关联 [22, 23]。在婴儿中也进行了类似的观察 [12],

 Fallahzadeh 等人 [14] 发现尿石症婴儿的血清 25(OH)-维生素 D 水平显着高于对照组，并且血清 25(OH)-维生素 D 水平与血清钙呈正相关。米拉特等人。[24] 研究患有高钙尿症的儿童，观察到补充维生素 D 后血清 25（OH）-维生素 D 升高，但钙排泄没有增加。一项广泛的文献检索得出结论，口服维生素 D 对尿钙的影响可能因人群而异[23]。尽管不是该研究的目标之一，因此作者没有直接解决，但他们的发现提出了另一个对小儿尿石症学生很重要的问题。显然，尽管仍高于对照组，但大多数（如果不是全部）结石形成者的随机尿钙/肌酐比值都在正常年龄范围内，因此质疑该参数是否可用于识别有结石风险的个体婴儿形成。似乎是结石形成风险的更好指标是尿钙/柠檬酸盐比率，该比率在大多数婴儿中超过了 Srivastava 等人确定的正常值 0.33 的上限 [25]。尽管在这项研究中，所调查的儿科人群年龄较大，但在评估结石形成风险时，尿钙/柠檬酸盐比率被证明是比钙/肌酐比率更敏感的工具。这可能是因为它结合了最常见的结石促进剂和抑制剂，同时排除了肌肉质量依赖性肌酐 [25, 27]。因此，在婴儿中建立规范的尿钙/柠檬酸盐数据将很重要。了解饮食，尤其是母乳与配方奶粉对这一比例的影响，将会更加有趣。长达 4.5 年的长期随访使作者能够观察到他们的患者没有出现新的结石；不需要医疗或手术干预；绝大多数患者的结石自行消退。Naseri [11] 也报告了类似的良好结果经验，他观察到婴儿尿石症无需干预即可消退。Huynh 等人 [13] 对 72 名患有肾钙质沉着症/尿石症的婴儿进行了随访，在平均 12 个月的随访期间观察到 73% 的病例钙化消退，但他们的一些患者接受了药物治疗。唐宁等人 [22] 报告说，一旦去除了有害物质，在他们的情况下，呋塞米，结石形成就会停止。尽管如此，重要的是要指出其他研究发现一些婴儿结石复发并且需要手术干预，特别是当结石大小超过 5 毫米时 [5, 12, 28]。所有婴儿都应该在夏季补充维生素 D 吗？     维生素 D 的主要来源有三个，即营养、阳光照射和补充维生素 D。母乳中维生素 D 的含量通常太低，无法满足婴儿的需要。因此，为了获得足够的维生素，婴儿必须适当地接受阳光照射和/或补充维生素 D。由于有效的阳光照射可能因地理位置、种族、文化习惯和个人因素而异，世界卫生组织建议对所有 12 个月以下的婴儿每天口服 400 IU 维生素 D 补充剂，所有研究参与者的家庭都遵循这一原则。考虑到其在对照组中的水平，在研究的结石形成者中观察到的较高血清 25(OH)-维生素 D 水平与营养或维生素 D 补充本身无关。然而，当谈到维生素 D 的第三个贡献者阳光时，作者观察到，绝大多数患有尿石症的婴儿出生在夏天，而大多数对照组出生在冬天。Naseri [11] 也进行了类似的观察。对先前研究的广泛回顾记录了一年中的时间对内源性维生素 D 产生的影响，在夏季达到高峰 [17]。因此，在这方面，Yilmaz 等人的观察是确认的。由于该研究并未尝试测量和比较母乳中的维生素 D 含量，因此我们无法判断母亲与婴儿暴露在阳光下的程度，后者在提高血清 25(OH)-维生素 D 水平方面发挥了作用。无论如何，该研究的结果提出了一个问题，即是否应该在全球任何地方和任何时候都普遍强制要求婴儿补充口服维生素 D [14, 29]。目前的研究无法进一步阐明这个问题，因为没有收集纵向数据，即结石形成者的血清 25(OH)-维生素 D 水平和高钙尿症是否在冬季和/或停止补充维生素 D 后恢复正常。未来研究必须解决这个有趣的问题。

结论

    Yilmaz 等人的文章。我们的知识基础和潜在的临床实践。它传达了三个主要信息：(a) 在尿石症方面，母乳没有错，(b) 在这一特定母乳喂养婴儿人群中，尿石症的预后非常好，无需任何干预。然而，虽然他们描绘了一幅非常乐观的画面，但其他研究发现，有些婴儿确实需要医疗或手术干预；因此，良好的做法是继续定期跟踪这一人群并单独对待每个病例；(c) 研究地点的结石形成可能继发于高钙尿症，这可能是由于在夏季补充维生素 D 所致。后一种观察引发了这样一个问题，即全世界和一年中所有季节的所有母乳喂养婴儿是否都应该补充维生素 D，或者是否应该采用更精确的方法。希望未来的研究能够解决这些有趣的问题。

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