医疗服务公益性与价格改革

和一般商品或服务不同，由于服务内容和产出事涉人们的健康和生命，因此医疗服务天然具有很强的伦理属性。基于这个特征，基本医疗卫生行业被归入具有公益性属性的社会服务业，而非一般服务业。

对于医疗行业的公益性，体现为社会观念的具体认知是什么？是相对于一般商品和服务，对其分配方式的社会观念差异。一般的商品和服务，公众普遍接受通过自由竞争的市场机制进行配置。对于最终结果的分配不均，社会亦能普遍接受。

医疗服务则迥异于此。因为事涉健康和生命，基本的社会共识是不接受按照财富或者说支付能力分配医疗服务。富人可以多得多占、低收入者得不到基本的医疗服务从而健康受损甚至丧失生命，中低收入者时时面对因病致贫风险，这是一个不能接受的医疗服务分配格局。至少这是现代社会的社会共识。正因于此，迈入工业化社会后，各国均建立了社会医疗保障制度，以保障国民不再受限于个人或家庭支付能力，能够均等化地获得基本的医疗卫生服务，并防止因病致贫现象的发生。换言之，正是社会医疗保障制度，保障了医疗卫生行业的公益性。

不过，这衍生出下一个问题。如何更公平且更有效率地分配医疗服务？

恰恰因为事关健康和生命，人们对医疗服务的需求几近无限。按需分配不可能。美国的医疗技术和药械在全世界处于前列，美国的医疗总费用占到了其GDP的20%左右，人均年医疗费用在1万美元左右，和中国的人均GDP持平。即便如此，美国仍有大量的医疗需求无法满足。2009年联邦基金会对包括美国在内的几个发达国家成年慢性病患者的调查发现，美国竟然有54%的受访者称生病时没有抓过药、没有看过医生，或者得不到医生推荐的治疗。医疗成本比美国低一些的英国这个数字也在13%左右。一般认为英国的医疗服务体系比美国的效率要高一些，即便如此，英国的人均医疗费用也达到了4000美元左右，是我们人均GDP的40%，显然，很长时间内我们还无力在医疗保障上投入如此高的资源。

这就回到了上面的问题。如何既公平又有效率地配给医疗服务？社会医疗保障制度的建立为解决参保者的支付能力问题提供了必要条件。之所以说是必要条件而非充分条件，涉及到医保制度的基本特征或者说先天缺陷了，那就是免费或低自付比例极大地降低了参保者的获得医疗资源的门槛，出现了“消费能力剩余”。参保人愿意用这部分剩余去购买更多更优质的医疗资源，供方也乐见需方的需求膨胀，可以吃尽剩余增加自己的收入；如果没有合理的价格形成机制和医保支付方式，单靠医保的支付约束，无法解决医患双方合流、推高医疗费用的问题，医疗费用就会失控。贫者依然处于得不到基本医疗服务或者因病致贫的困境中。此即医保中的医患双方道德风险问题。之所以会有卫生经济学这个学科，之所以医保至关重要，根本原因就在这里。

道理很简单：如果全额自费需要支付1000元购买的医疗服务或者药品，在医保介入承诺报销50%的情况下，如果放任这项医疗服务或药品价格会上升，甚至有可能被推高到2000元，患者的自付金额依然是1000元。这是基本的经济学常识：医保报销降低了患者的自付价格。患者只关系自付部分，其需求会因为自付价格下降而增加，在供给短期内不能增加或者供方拥有市场垄断地位的情况下，需求增加就会导致价格增加，从而部分乃至全部消解医保的保障效果。笔者在基层调研时屡屡听到农村患者抱怨参加新农合后住院费用明显上升的现象。中国的居民医保和职工医保分设的格局也为验证这一常识提供了长时段的自然实验。年龄、性别、所患疾病及其严重程度等其他条件均相同的两位患者，仅仅因为所参加医保类别的不同，医疗费用就有显著的不同。

接下来的问题就是如何建立合理的价格形成机制了。首先要明确的是，正是因为上述原因，必然也必须对医疗服务项目及其价格进行规制。规制医疗服务项目的原因是为了防止医疗机构通过分拆、新增、跳转等方式变相提高医疗费用，规制价格的原因则是防范医疗机构为了吃尽“消费能力剩余”自行提高价格。这两项规制的另一个作用则是为医保支付方式提供基准。

基于上述目的，合理的医疗服务价格形成机制要满足几个条件。首先是尽可能通过竞争博弈的机制发现价格，这一点至关重要，这在药品和耗材的带量采购竞价机制中已经有较好地体现。有关医疗服务后面我们通过一个案例加以说明。其次是价格要体现其成本和其稀缺程度，从而能够使患者和医保基于此形成合理的需求和使用。再次是形成正确的激励机制，实现奖勤罚懒、奖优惩劣的目标，激励医疗机构及其医务人员增加有效供给、积极降低成本，提高服务质量；然后则是既要奖励有效的技术进步，促进新技术新产品的使用，促进产业发展，又要尽可能降低新技术新产品价格，更好地造福更多的患者。之所以提到这一条是因为新技术、新药品往往都具有垄断性，无法通过市场竞争定价，任由企业实施垄断性定价要么医保难以承受，要么不纳入医保则延迟了更多的患者使用。最后一条是因地制宜，体现地区间经济发展水平和物价水平的差异，引导医疗资源和医疗需求合理流动。

由于医疗服务是一个高度专业化的行业，疾病诊治又存在严重的信息不对称 。建立满足上述条件的价格形成机制并不容易。比如医疗服务项目即价格项目的编制工作，既具有高度的专业性、又具有很大的复杂性，同时又具有很强的动态变化性。有些项目可以按照服务产出结果来分类，有些则只能按照投入要素来分类，而投入要素组合又因时因地不同，项目分类很难由市场自发形成，也不宜完全由政府部门行政决定。而且，由于医生具有很大的临床自主权，当然也由于严重的信息不对称，即便医疗服务项目的分类是合理的，如果定价不合理，医疗机构及医生依然有很大空间通过增减和挑选临床使用项目来操控医疗费用。

因此，要建立合理的价格形成机制并使其形成正确的激励，需要避免台湾健保部门曾经走过的弯路：在长达数十年的时间中，台湾仅由行政部门单边决定医疗服务价格和支付标准，而医疗专业群体对其经济利益缺乏集体声音。导致医生群体利用其临床专业权力，以集体违规的方式谋取个人利益。

当时台湾医疗机构集体违规的具体做法主要有四种：浮报即做很多临床不必要的诊疗、检查和用药等、虚报即提供的是低价项目却申报为高价项目、舞弊即没有提供服务却说提供了，最后是滥收差额即向患者提供过多的自费项目。这些做法不分医疗机构规模大小，成为当时台湾整个医疗服务体系长期存在的普遍现象。差别仅在于不同规模医院之间行为模式有所不同。大型医院更多是通过过度医疗浮报医疗费用以及增加患者自付负担。中小医院和诊所则更倾向于从事舞弊行为和提供不必要的治疗。台湾相关研究文献中给出了很多真实案例来说明这种现象的普遍程度和严重程度，此处仅摘录一例：台湾大学公卫系1970年代末调查了148家工厂接受盲肠炎开刀的498人，发现33%—59%的工人仅仅是腹痛或绞痛，并没有盲肠炎。

医疗机构这样的行为，不但瓦解了政府藉由价格管制控制医疗成本的努力，还侵蚀了医疗专业的伦理基础。

如何避免台湾健保走过的这段弯路？学者们在总结发达国家医疗保健体制沿革历史的基础上，得到的经验教训是，要规范医生这个技术精英群体，最好的方式是把他们的利益整合进集体性的组织空间，让他们共享决策权力，共担决策责任。实现国家与医疗专业关系的制度化。一方面，行政决策权威要尊重专业技术权威，形成“专业自主权的保护层”；另一方面，则要型塑医疗专业的集体责任，确保他们有效合作。也就是医师执业群体要形成有效的自治自律机制。

简言之，让医疗机构和医生职业群体参与到医疗服务价格机制的形成过程中，形成政府指导和医疗机构参与相结合的价格形成机制及医保支付方式，共享决策权力，共担决策责任。

作者：中国社会科学院经济研究所副所长 朱恒鹏