超全！急腹症超声诊断与鉴别诊断...

第一节 急腹症的临床诊断思路

急腹症是以急性腹痛为主要表现的一类疾病，既包括腹部脏器的急性疾病，又包括以急性腹痛症状为特征的腹腔外其他脏器疾病。

确诊为急腹症的因素包括年龄、目前的身体状况、既往史、实验室检查及患者*近是否已经进行过其他诊断检查。

一、临床特点

1. 病因复杂 急性腹痛是常见的急症，病因复杂，可涉及内科、外科、妇产科及儿科等多个临床学科，有时表现为急腹症，但并非全部是由腹部疾病引起。

2. 症状表现多样 常表现为腹部疼痛，但疼痛的性质多样化。

3. 病情发展快、起病急 甚至有些病情严重，需要及时进行临床判断和处理。

急腹症起病急骤、病情多变、程度严重，故在临床实际工作中容易出现误诊、漏诊而错误治疗。如果诊断或处理不及时将产生严重后果，甚至危及患者生命。这就需要医师必须认真对待急性腹痛的动态变化，尽快做出正确的判断和妥善的处理，避免延误诊断和治疗。

二、临床分类

根据腹痛的性质不同，一般可将其归纳为内脏痛、躯体痛和牵涉痛三类。现分述如下。

1. 内脏痛 是由内脏疾病本身引起的疼痛。能否引起内脏的痛觉取决于内脏受刺激的性质及脏器是否处于病理状态从而降低疼痛的刺激阈这两个重要条件。如刀割、钳夹或烧伤的一般刺激，并不能引起内脏的痛觉。引起内脏痛的适宜刺激包括以下几种：①实体脏器的突然肿大或膨大;②空腔脏器平滑肌痉挛或腔内压力过高;③内脏炎症或受到化学物质刺激引发的内脏痛;④血管痉挛、阻塞造成的内脏缺血;⑤肠系膜受到机械性牵拉等。

真性内脏痛发展缓慢，呈弥漫性的痛觉，定位模糊，疼痛常在病变脏器的周围。患者感觉到疼痛来自深部脏器本身，但疼痛会牵涉躯体别处肌肉及皮肤，如小肠病变常表现为腹中部痛;胃、十二指肠、肝、胆道、胰等病变多表现为上腹部痛;脐周围、直肠、膀胱、内生殖器病变则常表现为下腹部痛。真性内脏痛的早期可伴有血压下降、脉缓、恶心、呕吐、发汗、面色苍白等临床症状。

2. 躯体痛 躯体性疼痛主要表现为持续性锐痛，患者能准确地识别疼痛的部位，压痛点也很明显。常会伴发肌紧张及反跳痛。可随患者的体位改变而发生变化。

3. 牵涉痛 牵涉痛是指当一些内脏器官发生病变时，常可在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉，其产生部位是在与疾病器官有一定距离的腹部、胸部、背部、肩部等区域。如胆囊炎、胆结石症发作时，右肩部常感到疼痛;心绞痛时，常在胸前区及左臂内侧皮肤感到疼痛;阑尾炎时，常觉上腹部或脐周疼痛;患胃溃疡和胰腺炎时，会出现左上腹和肩胛间疼痛;肾结石时则可引起腹股沟区疼痛等。

三、鉴别急腹症类型

1. 炎症性急腹症 常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、持续性腹痛加感染。腹肌紧张，由轻到重呈持续性，有一个痛点，病变*明显的部位为患病的部位。超声特点：水肿型、脓肿型。

2. 梗阻性急腹症 可分为单纯性肠梗阻、肠道梗阻、尿路梗阻。阵发性腹痛、呕吐、腹胀，排泄功能障碍，起病急，疼痛剧烈，时有缓解，常合并放射状疼痛。超声特点：显示梗阻的病因，结石强回声，蛔虫的强光带，梗阻以上部位内腔扩大。

3. 出血性急腹症 有脏器破裂、肿块破裂、异位妊娠(宫外孕)破裂。腹痛加上失血性休克或进行性贫血，内出血和外出血。超声特点：可显示脏器或肿块破裂征象，腹腔或盆腔内有液体积聚。

4. 绞窄性急腹症 肠梗阻、肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转。持续性腹痛阵发性加剧、腹痛剧烈。超声特点：腹部显示有肿块图像，肠套叠的“同心圆征”，卵巢囊肿蒂扭转杂乱的光团回声。

5. 穿孔急腹症 胃十二直肠穿孔。穿孔时腹痛减轻，然后是大范围的剧烈腹痛。超声特点：肝脏可见游离气体的强回声，穿孔严重时肝脏显示不清。

[刘浏. 超声检查中各种急腹症的图像特点. 中华现代影像学杂志，2009，6(7)：445-446]

四、采集病史

(一) 腹痛情况

询问患者腹痛情况是诊断急腹症患者的重要项目，应注意以下几点。

1. 腹痛特点 胆、肾结石所致的腹痛，常为暴发性或阵发性剧烈绞痛，患者多难以忍耐，也可为绞窄性肠梗阻、绞窄疝或内脏急性血供障碍;肝脾破裂、异位妊娠等伴腹腔内大出血者，同时会有急性失血的表现;腹腔或盆腔炎症性疾病，呈持续性钝痛或隐痛，且腹痛逐渐加重;阑尾炎可有转移性腹痛;胆道蛔虫病为钻顶样痛;麻痹性肠梗阻可因胃肠扩张引起腹部胀痛，胆绞痛向右肩背部放射，胰腺痛可放射至左腰背部，泌尿系结石绞痛可向腰背部、大腿内侧或外阴部放射等，诸如以上病因不同，腹痛的特点也有所差异。当病因尚未能消除或病情未能缓解者，予以镇痛药对症治疗的效果常不满意。