【患者安全】药品瓶条形码安全问题

2021

08/18

肖明朝

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药瓶通常被装在一个带有可扫描条形码的包装盒中，但护士通常在取出药瓶后会将其包装盒丢弃，因此在给药过程中包装盒未在患者床边。

Barcode-related Safety Briefs

制药厂应停止在药品瓶曲面表面上打印条形码！

2021年7月15日

一家医院在审核他们340B药品管理程序时，发现其剂量为2mL/瓶的狂犬病免疫球蛋白(人)(由Kamada公司生产，由Kedrion Biopharma公司分销)药品存在计费问题。他们没有以正确的340B合同价格收到该产品，因为该药品在系统中没有使用记录。然而，该医院经常订购该产品，所以该药品显然正在被使用。药房工作人员调查了这个问题并发现了许多例该药品已使用却未计费的情况。340B药品管理程序是将药品剂量的计费与给药使用量联系起来的软件程序。但结果却发现该药物使用情况并没有记录在给药记录上。尽管护士认为药品条形码已经被扫描，但因为药品的条形码打印在药瓶曲面上(图1)，激光扫描仪无法完全读取导致扫描失败。

图1 Kedrab条形码的边缘不能被条形码扫描仪捕获

因为药品未成功进行扫描该情况显然会产生药品账目问题，同时也会产生药品相关的患者安全问题。因为如果另一个医生认为患者没有被给药，就会导致重复给药的情况，或者因为医疗团队可能会根据不准确的给药史对患者做出不正确的医疗决定。

药瓶通常被装在一个带有可扫描条形码的包装盒中，但护士通常在取出药瓶后会将其包装盒丢弃，因此在给药过程中包装盒未在患者床边。虽然改善情况不是很理想，但目前该医院药房要求护士在给药前需在床边扫描药品包装盒条形码，而不是扫描药瓶上的条形码。如果包装盒已被丢弃，护士至少应该在MAR上手动记录该项给药记录。药房将每天审查所有报告，以审查药品是否按规定给药，以及是否有正确账单记录。

ISMP过去曾多次在谈及安瓿瓶、曲面小药瓶、吸入器罐和口服液瓶标签上的条形码使用情况时提到这个问题，包括最近于2020年1月16日刊登的来自Hospira的芬太尼安瓿问题、2021年3月11日刊登的的AbbVie的顺式阿曲库铵药瓶问题和2021年6月17日刊登CMP Pharma的聚苯乙烯磺酸钠混悬液药瓶问题。安瓿、曲面小药瓶、吸入器罐和口服液瓶上的条形码应只能垂直于容器的曲面打印，通常是沿着一侧标签的边缘打印，而不是围绕容器的曲面水平线打印。如果采购方在药品管理过程中使用条形码扫描技术，应尽可能避免选择带有曲面条形码的药品。美国食品药品监督管理局应考虑发布一份面向药品制造商的关于这个问题的新闻稿。这个问题也应该在最终定稿的美国食品和药物管理局指南草案《容器标签和包装盒标签设计的安全注意事项》中得以解决，以最大限度地减少用药错误。

顺式阿曲库铵药瓶曲面条形码不可被扫描

2021年3月11日

通过扫描ABBvie的顺式阿曲库铵苯磺酸盐药瓶条形码来正确识别药物是很困难或不可能的。因为其药品包装在一个非常细高的小瓶中，条形码被水平打印在小瓶的曲面(图2)。曲面弯曲的使条形码无法被激光扫描仪完全扫描到。这不是第一次报告这种特殊的条形码问题，因此药品制造商和美国食品药品监督管理局(FDA)需要注意，曲面上有水平条形码的药品可能不适用于护士在配药和/或给药时进行条形码扫描。美国食品和药物管理局的药品条形码规则要求使用条形码来编码药品的国家药品代码(NDC)编号(在本例中，为NDC0074-4378-05)。曲面小药瓶上的条形码应垂直于药瓶的曲面打印，通常沿着一侧的标签边缘打印，而不是围绕小瓶的曲面水平先打印。采购方应避免在选择产品时使用条形码扫描技术。

图2 药瓶的曲面弯曲度使位于药瓶曲面的条形码无法被完全扫描

曲面上的条形码

2020年1月16日

最近收到了几份关于Hospira芬太尼安瓿的因为条形码打印在曲面上而导致的严重的条形码扫描问题的报告(图3)。当条形码打印在曲面的标签上时，很可能会使成功的药品扫描变得极其困难或不可能。2017年10月19日和2017年11月2日发布的ISMP药物安全警报！包括关于条形码不可被扫描的文章，以及有类似问题的其他药品的案例。ISMP已经将这个问题通知了美国食品药品监督管理局药品管理局和Hospira公司。Hospira公司意识到了这个问题，并正在做出改变来解决这个问题。Hospira称，在2020年第一季度，他们将把安瓿上的条形码放回到原来的垂直于药瓶侧面的位置。新的条形码位置将使条形码扫描更容易，没有任何问题。