电子病历“考试”如何答出高分卷

我国的医院信息化建设以电子病历为核心展开。自2011年，国家卫健委推动电子病历系统功能应用水平分级评价以来，十年间电子病历的发展从提升效率，到信息集成共享，再到提升医疗质量与安全，有了质的发展变化。

近日，国家卫健委医院管理研究所发布了《关于2020年度电子病历系统功能应用水平分级评价高级别医疗机构结果公示的通知》，参加评价通过五级及以上医疗机构（新增）共计54家。五级以上的评级标准，不仅要求全员内系统间数据互联互通，更重要的是提供跨部门的集成数据，并基于数据为临床提供更多的决策支持服务。因此，医疗机构通往电子病历评价“高分”的道路上，做好以下这些必不可少：

1 提高电子病历质量，源头做好数据质控

电子病历作为病历的一种记录形式，从实操普遍来看录入效率低且门诊事务忙，一般门诊医生无法兼顾好时间为每位患者详细录入电子病历，同时也受到问诊习惯的影响，能做到电子病历的书写，是否规范标准也要打个问号。

纵观电子病历水平分级的评分标准，尤为关键的就是写好每一份电子病历，从源头把握数据质量，做到电子病历的高质量产出。

医院系统可依托电子病历评审的数据质量评测框架，对电子病历书写制定规范和标准，落实标准化的数据指标体系；对数据进行完整性、及时性、一致性、整合性维度的质量稽查，实现数据的标准化管理，规范医院的数据输出。

医院可通过培训学习方式，提高对病案、病历书写基本规范的认识，贯彻落实病历书写基本规范的内容，便于院内医生及时查看学习。

医院需设立质控部门，每个科室每个病区配备一名质控医师，负责日常病历的质控工作，出院病案必须经过质控医师检查合格，才能进行出院操作，同时质控医师可对出院前的病历进行科室质控自评，不合格者需要求住院医师修改完善，才能允许患者出院，通过质控统计还可将质控责任落实到人。

有了优质的数据源头，才能在后续的使用中行云流水。

2 做好数据院内外互通，提升闭环管理能力

医院需在电子病历建设上提前做好全局、系统地规划，做好数据院内外互通，提升闭环管理能力。

配合多维、智能的数据采集方式，完成诊疗数据、业务数据的采集，确保数据的客观、真实、有效。将采集到的数据，以统一口径、标准化方式实现数据网络传输，在院内做到互联互通信息共享，实现全流程闭环管理，满足不同医疗角色在医疗业务全流程的信息获取和数据分析。 

数据共享不限于院内，还能是区域内医院间的信息共享。以电子病历体系的完善性，作为临床路径管理工作的基础条件，依托电子病历应用网络由点及面的构建形式，实现大面积覆盖，加强全国范围内医疗信息系统建设，为远程病患信息交互搭建桥梁，增强远程医疗工作的信息获取，形成医疗业务迅速化管理通道。

3 数据赋能，为临床提供决策支持

结合院内诊疗数据与国际权威知识库，构建高级别临床决策支持系统（CDSS）。面向诊疗过程，实现初诊、复诊等不同场景的应用，帮助诊疗信息（患者症状、体征及辅检）的标准采集；提供规范的诊断帮助，避免误诊漏诊；帮助医务人员及患者对疾病知识全面了解；帮助医生快捷规范地完成病历记录；帮助管理者实现真实的统计分析和决策。