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全麻复合硬膜外或单纯全麻对老年大手术患者谵妄的影响

2021

08/10

古麻今醉

A-

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大手术后谵妄的原因可能包括严重疼痛、大剂量阿片类药物、手术相关的应激和炎症。硬膜外麻醉的优点包括较好的疼痛控制，减少阿片类药物消耗，减轻应激和炎症反应，故可能有助于预防谵妄。

谵妄是一种急性脑功能障碍综合征，其特征是注意力、意识和认知功能的波动紊乱，是一种常见且严重的术后并发症，与多项围术期和长期不良结果相关。谵妄好发于老年患者，其发生率因患者人群和手术类型的不同而有很大差异，根据临床表现可以分为活跃型、安静型和混合型。

大手术后谵妄的原因可能包括严重疼痛、大剂量阿片类药物、手术相关的应激和炎症。硬膜外麻醉的优点包括较好的疼痛控制，减少阿片类药物消耗，减轻应激和炎症反应，故可能有助于预防谵妄。尽管前期已有相关研究试图证明硬膜外麻醉对术后谵妄的作用，但其结果并不令人信服。来自北京大学第一医院麻醉科王东信教授的研究团队对硬膜外麻醉与全身麻醉联合使用可降低老年患者非心脏大手术后恢复期谵妄发生率这一假设进行了验证，研究结果于2021年8月发表于Anesthesiology杂志。

方法

本试验是一项多中心随机试验，在北京五家三级医院进行。纳入试验的患者年龄在60至90岁，计划进行预计持续2h或更长时间非心脏的胸腹大手术。受试者按照1：1被随机分至全麻复合硬膜外+术后硬膜外镇痛组或单纯全麻+术后静脉镇痛组。基础数据包括查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index）、巴特尔指数(Barthel Index)、简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination)和医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression scale score）。主要结果是谵妄的发生率，在术后7d内用重症监护室意识模糊评估法(CAM-ICU)每天两次评估谵妄发生率。次要结果包括术后入ICU人数、谵妄发作时间、口服液/食物摄入时间、术后住院时间和30d全因死亡率。对术后入ICU的患者，记录24h内最差急性生理和慢性健康评估(APACHE II)评分、气管插管百分比、机械通气时间(气管插管组)、ICU住院时间。另一个次要结果是谵妄以外的主要并发症，即新发的被认为有害并需要治疗干预的疾病。

结果

2011年11月至2015年5月，1802例患者随机分为全麻复合硬膜外组(n=901)和单纯全麻组(n=901)。其中，1720例患者(平均年龄70岁;女性比例35%)完成了研究，并被纳入意向治疗分析。除术前高血压和肌酐浓度外，两组人口统计学特征和基础变量无显著差异(图1)。

图1 患者纳入流程图

全麻复合硬膜外组患者消耗的吸入麻醉药、阿片类药物、顺式阿曲库铵和非甾体抗炎药较少，输入人工胶体更多，平均动脉压更低，心率更快，尿量更多。全麻复合硬膜外组患者围手术期吗啡当量消耗量显著减少(表1)。

表1 术中及术后两组变量

全麻复合硬膜外组患者谵妄发生率(857例患者中15例[1.8%])明显低于全身麻醉组(863例患者中43例[5.0%]，相对风险度为0.351，95%置信区间为0.197-0.627，P < 0.001，31例患者需要治疗)。

图2 术后7d内的谵妄发生率

在亚组分析中，全麻复合硬膜外组患者的首要结果与研究中心存在明显关联（研究中心1 vs 其他研究中心），全麻复合硬膜外组患者的首要结果与其他预定因素无明显关联。全麻复合硬膜外对谵妄的影响在各亚组间大致相似。

在339例(20%)术后进入ICU治疗的患者中，使用全麻复合硬膜外的患者持续插管的比例较单纯全麻组低33%，ICU住院时间缩短约5%。在所有患者中，全麻复合硬膜外组术后首日清晨静息时的中至重度疼痛较少，术后首日清晨和午后活动时的中至重度疼痛明显较少，术后次日清晨情况相同。其他次要结果包括30d内非谵妄并发症在两组之间没有差异。

表2 试验主要及次要结果

术中低血压(收缩压低于80mmHg)在全麻复合硬膜外组患者中更为常见(421例[49%]vs 288例[33%]，相对风险度为1.47，95% 置信区间为1.31 - 1.65，P < 0.001)，全麻复合硬膜外组患者需要给予血管加压药比例更高(495 [58%]vs 387 [45%]，相对风险度为1.29，95%置信区间为1.17-1.41，P < 0.001)。全麻复合硬膜外组有1例患者在手术后第一天死于肺栓塞，该并发症被认为与分组无关(表3)。

表4 不良事件

结论

老年患者行非心脏胸腹大手术随机接受全麻复合硬膜外时，谵妄发生率为单纯全麻时的三分之一，但低血压发生率高50%。临床医师应考虑对有术后谵妄风险的患者应用全麻复合硬膜外，而有低血压风险的患者应避免应用。

麻海新知的述评

术后谵妄是老年患者术后尤其重大手术后较常见的并发症，对老年患者的术后康复可能带来较为严重的负面影响。目前，对术后谵妄尚没有行之有效的预防和治疗方法。近年来针对术后谵妄开展了很多相关研究，和麻醉相关的研究多集中在尽量采用区域麻醉而非全身麻醉，采取全身麻醉复合区域麻醉（椎管内麻醉或神经阻滞等），完善术后镇痛，减少围术期阿片类药物和胆碱能类药物等与谵妄发生可能相关的药物应用，以及围术期应用可能的预防药物如右美托咪定等等。既往研究结果的一致意见是，术后谵妄的发生主要与手术带来的创伤、应激、炎症、疼痛等相关，但不同麻醉方法和策略对术后谵妄的影响及差异则并无明确的结论。

由于硬膜外麻醉有着满意的镇痛和辅助肌松效果，对手术应激所产生的炎症反应也有较好的抑制作用，同时术后硬膜外自控镇痛能够达到更加满意的镇痛效果，全程减少围术期阿片类药物的应用，因而围绕硬膜外麻醉或全麻复合硬膜外麻醉是否能减少术后谵妄的发生开展了很多研究。来自北京大学的研究者在老年非心脏胸腹部大手术患者中，对全麻和全麻复合硬膜外两种麻醉策略进行了随机对照研究，得出的结果显示全麻联合硬膜外麻醉相较单纯全身麻醉，显著降低老年患者术后谵妄的发生率。相较既往很多同类研究而言，该研究是多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，其结论有着很好的可靠性，对老年患者的临床麻醉方法和策略选择有很好的指导意义。

本研究共有1720例患者完成了这项试验，试验规模远大于其他比较全麻复合硬膜外和单纯全身麻醉的试验。但谵妄的基础发生率在对照组较低，在全麻复合硬膜外组更低，因此谵妄病例总数仅为58例。从谵妄患者的数量来看，试验规模相对较小。该研究中谵妄发生率低大概反映了相对较低的谵妄基础风险。例如，研究招募了60岁以上的患者，而许多谵妄试验只招募65岁甚至70岁以上的患者。因此，与其他研究相比，该研究的患者更年轻，合并症更少，基础风险更小，简易精神状态检查评分更好，所有这些都可能降低了谵妄的发生率。同时，该研究也采取了预防措施来减少谵妄，例如不允许术前使用镇静剂和/或抗胆碱能药，术中应用超短效阿片类药物。术后护理近年来也有所改善，现在常规包括鼓励早期活动并尽量减少夜间打扰。另外，大约1/3的患者接受微创外科手术，可以降低导致谵妄的手术应激和炎症反应。

硬膜外阻滞对没有特殊禁忌证的患者被认为是安全的，这与本研究一致，因此不良事件的发生率很低且与硬膜外阻滞和镇痛无关。然而，硬膜外麻醉明显增加术中低血压的发生率和血管加压治疗的需要，这是全麻联合硬膜外麻醉的一个众所周知的后果。近年来，尽管一直没有足够的负面作用的随机证据，但术中低血压被认为与谵妄、心肌损伤、急性肾损伤甚至围术期死亡率有关。因此，全麻复合硬膜外的益处需要与个体患者潜在的低血压风险相平衡。该研究中并未对低血压患者进行分层研究，需要在今后的研究中进一步深入。

需要注意的是，考虑到术后谵妄的发生诱因复杂并多因素，其发生率降低1/3似乎是不可能的。因此，在实际工作中，全麻联合硬膜外对谵妄的预防作用可能并没有试验结果那样大。

（赵景昕编译侯炯评述）

原始文献： Li YW, Li HJ, Li HJ, et al. Delirium in Older Patients after Combined Epidural-General Anesthesia or General Anesthesia for Major Surgery: A Randomized Trial. Anesthesiology. 2021;135(2):218-232. doi:10.1097/ALN.0000000000003834