思永玉教授：基层麻醉医师如何做好麻醉？

麻醉医师需关注气道的评估。

除张口度外，临床最常用的气道评估为Mallampati气道分级，通常情况下分为四级，分别为：

一级:可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭；

二级:可以看到软腭、悬雍垂、硬腭；

三级:可以看到软腭和硬腭；

四级:只能看到硬腭。

其次，关注气道有无瘢痕；另外，关注气道相关的影像学检查，如颈部CT；最后，必要时行纤支镜检查。

若评估为困难气道，可选择采取保留自主呼吸的清醒表面麻醉气管插管。必要情况下，气管切开及体外循环也在考虑范围内。因此，对于气道管理，细致入微的评估+谨慎的处理+开放的思路方可保障患者的呼吸安全。

其一，避免患者发生压力伤。目前指南推荐的小潮气量、肺保护性通气策略，其核心内涵都是避免压力伤，尤其适用于合并有慢性肺部疾病或肺大疱的老年患者。但潮气量也并非越小越好，设置潮气量时应考虑到机械通气时的解剖无效腔。

其二，避免肺不张，PEEP+间隔手法肺复张可有效避免肺不张的发生。

首先是容量治疗，其次是血管活性药物的使用，最后是血压及心率的目标设定。容量治疗的经典的计算公式=生理需要量+禁饮禁食的缺失量+术前不正常的体液丢失+第三间隙转移+麻醉药物导致的血管扩张+手术期间的失血量。除此之外，目前指南推荐动态监测血流动力学进行目标导向液体治疗。

其次是血管活性药物的使用，临床应用较多的是肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，应用血管活性药物时应首先考虑根据受体选择。一般来说患者血压降低时，心率增快为正常的反射。但由于麻醉药物抑制了心率的代偿反射，往往表现出血压低，心率慢。在血压低，心率慢的情况应优先选择α和β受体激动剂，即肾上腺素。

最后，循环管理的理想结果就是用容量、血管活性药物把循环维持在设定的血压、心率目标。

其一，保证足够的麻醉深度，不能为了维持循环稳定而舍弃麻醉深度，应避免出现术中知晓。

其二，掌握不同作用机制麻醉药物的联合应用。

综上所述，基层麻醉医师要把麻醉做好需关注A、B、C、D。

A—Airway，即气道管理，准确的气道评估是麻醉成功的前提。

B—Breath，即呼吸管理，重点是潮气量、气道压、PEEP、肺复张的管理。

C—Circulation，即容量管理，根据设定的血压、心率目标调节血容量及血管活性药物的应用。

D—Drug，即麻醉药物，保证麻醉深度及镇痛效果是基础，