教你写出优秀的临床营养病例

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洪莉教授为我们带来“撰写优秀的临床营养病例全攻略”，仅需8招让你轻松get新技能，快来接招。

首先，优秀的病例从规范的题目开始，题目要体现临床疾病营养诊疗的特点，例如，××疾病临床营养治疗，或××疾病临床营养治疗的体会，或是对疾病的理解，治疗的挑战等标题，并署上单位、姓名和日期。

患儿的出生日期、年龄、父母的一些情况，以及与后续的临床诊疗相关的信息都要表示清楚。同时要保护患者隐私，书写跟疾病有关的指标

书写上同一般的病例，但需要注意的是，要把病史的特点梳理出来，与后续的诊断和治疗结合起来，重点突出，而不是报流水账。

第3招：辅助检查

体格检查、实验室检查、影像学的检查

第4招：临床诊疗

流程简明扼要，由于重点是进行临床营养病例的介绍，因此对于一些手术、放疗、化疗等临床治疗做简要介绍即可。

第5招：营养评估和营养诊断

营养评估的前提是进行营养风险筛查，可使用STAMP、STRONGkids 等国际公认的营养筛查方法。根据人体测量、生化指标、临床病史、膳食、环境、家庭等情况进行营养评估。年龄、性别、身高、体重，2岁以下儿童需要有头围等其他营养测量指标，也需要在该部分反映。

在临床诊疗部分将实验室指标表达出来。需要指出的是，只需将重点的、异常的或者是与后续营养诊疗有关的数据表示出来，最好列出相关的参考值。临床病史中与营养诊疗最相关之处也需要重点强调。

第6招：营养治疗

营养治疗方面，可清晰展示出阶梯治疗方式。若能够进行全肠内营养或早期肠内营养，需加以强调，还包括肠内营养制剂的选择及如何使用。肠外、肠内或者口服，能量分别是多少、热氮比、糖脂比、微量营养素、矿物质等信息均可体现出来。可以用图表的形式进行全程的、纵向的梳理，以便直观了解营养支持治疗的延续性，是否达到生理的需要量，或者疾病时期有特殊的能量或营养素的需求。

第7招：治疗结果和营养结局

营养治疗表达完整后，还要观察患儿的生长发育的曲线，您可以选择年龄别身高、年龄别体重等曲线，以便直观了解营养治疗对孩子的生长所起的作用。同时，记录和营养相关的临床结局。将临床数据、营养支持数据、营养结局等数据整合在一起，可以让听者更好理解营养治疗的作用，了解如何根据病人的临床情况进行治疗调整。

第8招：分析和讨论

该部分也是病例的精华所在，一般介绍当前临床营养诊疗存在的问题，结合国内外最新的指南文献，梳理规范我们的诊疗流程。分析该病例在整个临床营养诊疗的过程中，哪些是合理规范的，还存在哪些不足，并提出进一步的改进方向。如果有患者长期的随访结果，临床相关指标数据的变化情况，临床相关图片等，均可在此时呈现给大家。

随后，洪莉教授以“营养支持与Asp化疗后急性胰腺炎”这一病例为例，就如何书写病例给出了示范。最后，洪莉教授指出，对病例进行更好的表达和梳理，是不断的经验总结，文献阅读，交流和学习积累的过程。青年医生要逐渐成长，临床病例的学习是非常好的途径。希望大家积极参与到儿科临床营养病例演讲大赛中，在分享、总结、交流的过程中呈现出更好的作品，在本次比赛中取得好成绩。

《中国临床营养网》编辑部