朱斌教授: 实施不良事件上报，构建患者安全文化

朱斌  教授

北京大学国际医院/北京大学第八临床医学院 

麻醉手术部副主任

为什么一再强调“不良事件上报制度”呢？

定义与目的

正因为存在“系统缺陷，差错难免”和“人为错误，事故可防”两种现象，再加上“是人就会犯错误”这种遗憾，作为医疗体系，应从管理角度加强质量安全建设，从制度层面弥补系统缺陷，来减少人为犯错的几率，以避免可以避免的问题，预防可以预防的错误。因此，不良事件上报的目的就是为了发现问题、改进系统，降低医疗错误、预防可预防的不良事件；不良事件上报制度的本质是消除“魔鬼法则”，完成系统自我救赎。

如何实施 

4、构建电子不良事件上报系统：

①提供不良事件的信息源、风险提醒以及监测潜在问题重复发生；

②共享在系统中存储的数据，并在机构内部或机构之间进行差异比较；

③帮助研究人员寻找共同的解决方案，并将报告数据转化成可操作的规范。

问题与对策

①个人层面：个人认知、担心法律或信用层面问题、担心被曝光、担心丢面子或者担心影响个人；

2、改进认知，践行制度。

认知是基础，制度是保障。

3、日积月累，营造文化。

文化是内涵、是提升：三流的管理靠人，二流的管理靠制度，一流的管理靠文化。制度是文化的根基，而文化是制度的日积月累和潜移默化。