2020年全国“医保账单”出炉！折射出哪些改革成果？

文：码万祺

责编：奚箐箐

来源：医有数

日前，国家医保局公布了《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》。一如既往地稳健、专业，富有希望。2020年是极不平凡的一年，从快报各项数据中，既有较长期努力改革的成果，也有短期内特殊原因造成的影响。对于刚起步不久的个别改革方针来说，目前的数据表现使医保人感到担子在肩。本文，笔者就其中若干项指标数据做一些简明分析，读懂“数据”背后的变革与发展。

参保人员方面

2020年参加全国基本医疗保险136131万人，参保率稳定在95%以上。对比上一年，2019年参加全国基本医疗保险135436万人，参保率稳定在95%以上。

分析：在极不平静的2020年，参保人数不降反升，体现了医保人、职工群众双向努力，社会医保的“性价比”不断抬升。然而，“参保率稳定在95%以上”蕴含危机，剩余5%值得专项重视并予以研究，这5%给社会保险、社会福利、社会优抚、社会救助带来诸多不确定性。

职工医保基金结余方面

2020年全国基本医保基金（含生育保险）累计结存31500亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结存10096亿元。与2019年相比，均实现小幅增长。

分析：职工医保个人账户累计结存有这么大，大约整个基本医保基金（含生育保险）累计结存的三分之一，比居民医保基金累计结存还多4000亿元。自个人账户改革与门诊统筹共济相衔接以后，个人账户新增规模得到政策收敛控制，对于存量规模如何不走偏、不浪费？值得专门重视并予以研究，这三分之一给医保支付、医疗服务价格、处方外流等有重大影响。探索家庭成员之间共济使用，其必要性是明显的。坚持由医保制度运行使用，也比较稳妥。

关于职工医保参保人员人数方面

2020年企业、机关事业、灵活就业等其他人员三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为23317万人、6387万人、4751万人。2019年表述口径中，没有做这三类参保人拆分。

分析：这种变化显出医保工作的专注与自信。“灵活就业等其他人员”是医保参保的重要工作对象。2020年8月，国家医保局、财政部、国家税务总局联合发布《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发﹝2020﹞33号），其中明确：重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。

“灵活就业等其他人员”依法参加职工医保或居民医保，出发点在劳动者、公民权利；落脚点在便于合理享受医保待遇政策。这一项工作与经济社会方方面面干系重要，不是权宜之计，而必须长期做实做细，适时需要尽量做快一些。在参保基础上，企业、机关事业、灵活就业三类参保人的待遇如何折算、均衡，如何适应多年以来的收入水平变化，如何妥善解决“灵活就业等其他人员”待遇转移接续，值得专门重视并予以研究。我们都知道科学技术是第一生产力，社会保障问题坚持公平公正、高效可及，有利于生产。

关于“灵活就业等其他人员”，笔者建议：一是对社会舆情反响热烈的典型职域人员参保予以促进，使城市的财政实力与保障活力更好匹配；二是对以“灵活就业等其他人员”身份完成参保的人员，相对客观、公正地从获得医保待遇的权利义务角度评价政策合理性、可持续性、完善空间及计划；三是除基本医疗保险参保、待遇政策外，从保证“灵活就业等其他人员”群体医疗待遇合理可及的方面适度增强人文关怀，帮助缓解后顾之忧；四是为这些工作设立时间表、路线图，持续推进、逐步完成，做实工作评价指标。

职工医保使用医保基金情况

2020年参加职工医保人员：普通门急诊15.0亿人次，比上年减少16.7%；门诊慢特病2.3亿人次，比上年减少8.8%；住院0.5亿人次（二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为86.9%、88.7%，分别高于三级医疗机构2.6个、4.4个百分点），比上年减少12.3%。在职职工住院率为8.6%，比上年下降1.5个百分点；退休人员住院率为36.0%，比上年下降6.5个百分点。2020年居民医保参加人员：人均享受门诊待遇1.80次，与上年减少0.15次。住院率为15.1%，比上年降低1.5个百分点。

分析：一是职工医保参加人员在不同等级医疗机构政策范围内住院费用报销差距小，基本无法促进分级诊疗；二是职工医保参加人员的个人自付、自费水平主要受具体医疗机构的治疗规范程度、治疗用药范围决定；三是职工医保参加人员享受待遇频次数远高于居民医保参加人员，随着县域医共体支付方式改革，医保与医疗、患者三方之间关于服务量、服务费用的矛盾压力很大，持续全面推进医药价格调整十分必要；四是退休人员住院率、居民医保参加人员住院率是否正常、合理？如何有拉有打、抑制道德风险冲动、博弈“社会性住院”，值得专门重视并予以研究。这其中既有政策性，也有资源性，适宜从政策开头，在资源落脚。

关于异地就医方面

2020年，职工医保参保人员异地就医4831万人次，异地就医费用1338亿元，其中，住院异地就医609万人次，就医费用1188亿元。居民医保参保人员异地就医3407万人次，异地就医费用2623亿元，其中，住院异地就医1535万人次，就医费用2505亿元。

分析：一是异地就医是极其复杂的一项工作体系，不单单涉及医保政策、待遇享受，对多层次医疗保障体系也有重要影响。二是职工医保参保人员异地就医人次数尚高于居民医保参保人员，这在未来是异地就医服务量的一个风险敞口；三是居民医保参保人员异地就医费用竟高于职工医保参保人员，合理性值得专门重视并予以研究；四是刨去住院异地就医费用，门诊异地就医费用在两项制度上均比较可控，“性价比”高。从支付方式改革角度，建议对门诊异地就医费用“拉一把”、对住院异地就医费用“压一压”，使之更适应国情、社情与行情。

关于医保基金监管方面

持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，全年各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家，查处违法违规违约医药机构40.1万家，其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家；各地共处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人；全年共追回资金223.1亿元。

分析：打起欺诈骗保的吸睛成果说明目前生态的熵乱和复杂。打击欺诈骗保，亟待深化立法、入刑，强化信用体系的现实影响。异地就医场景为打击欺诈骗保增加了一些困难。异地就医不是法外之地，对医保创新不可避免的风险，值得专门重视并予以研究，办法总比困难多。

关于长期护理保险参保情况

2020年，长期护理保险参保人数10835.3万人，享受待遇人数83.5万人。2020年基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元。长期护理保险定点护理服务机构4845个。护理服务人员数19.1万人。2020年，全国参加生育保险23567万人，享受各项生育保险待遇1167万人次。生育保险人均生育待遇支出为21973元，比上年增长8.2%。

分析：长期护理保险、生育保险是医保工作在“一老一小”上的特色、专长。从进一步发展来看，前者应当求快，后者应当求变。长期护理保险的“快”发展，使“稳”更上层次、更丰富内涵、成效；生育保险的“变”突破，使“三孩”配套政策更直接、更适应情况需要。

2021年5月31日，是国家医保局的三周年生日。对于这个年轻的部委来说，各项工作都已经渐入正轨、平稳推进。“让改革成为医保旗帜最鲜明的底色”，过去这三年多，医保人披荆斩棘、不畏艰险、成绩斐然、有目共睹。十四五期间，医保改革仍将坚持以人民利益为中心，在新阶段新理念新格局中再探联动改革效能。“六盘山上高峰，红旗漫卷西风”，中国特色医疗保障行在峥嵘、群贤聚力。

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