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儿童术前合并肺炎与术后发病率和死亡率的关系

2021

06/07

古麻今醉

A-

A+

本文研究者的目的是调查儿童术前合并肺炎与术后死亡率和发病率的关系。

背景:

肺炎是一种常见的下呼吸道感染（lower respiratory tract infection, LRI），也是美国儿科住院的主要原因。鉴于其具有一定临床发生率，患有肺炎的儿童可能需要在住院期间进行手术。这带来了严重的麻醉和手术挑战，因为术前肺部状况是术后并发症最重要的危险因素之一。虽然最近的成人数据表明术前合并肺炎与不良手术结果有关，但缺乏儿童的有价值数据。因此，本文研究者的目的是调查儿童术前合并肺炎与术后死亡率和发病率的关系。文章发表在2021年5月的Anesthesia-Analgesia杂志。

方法:

研究者利用国家外科质量改进计划数据库，收集了2012年~2015年间接受住院手术的< 18岁儿童的回顾性队列。主要研究目标是研究者使用Cox比例风险回归模型评估的术后30天全因死亡率。次要研究目标包括30天的术后发病率事件，研究者使用Fine-Gray模型来解释死亡率的竞争性风险因素。研究者还评估了术前合并肺炎与术后机械通气持续时间和术后住院时间的关系。另外，研究者使用倾向评分加权方法来校正潜在的混杂因素，这些因素在肺炎组之间的分布不同。

方法：

在153242例接受住院手术的儿童中，0.7% （n = 867）有术前合并肺炎。与没有术前合并肺炎的儿童相比，术前合并肺炎的儿童在术后30天内的死亡率更高（危险比[HR]，4.10；95%置信区间[置信区间]，2.42–6.97；P < 0.001）。尽管没有统计学意义，但术前患有肺炎的儿童发生心血管并发症的可能性是术前未患肺炎的儿童的两倍（HR，2.10；95%置信区间，1.17–3.75；P =0.012）。此外，术前患有肺炎的儿童术后通气时间更长（发生率比为1.47；95%置信区间，1.26–1.71；P <0.001）。最后，与没有术前合并肺炎的儿童相比，术前合并肺炎的儿童在术后30天内出院的可能性估计低56%（HR，0.44；95%置信区间，0.40–0.47；P <0.001）。

图1 术前合并肺炎与各种结局之间的关系。

图2 混杂因素校正（通过反向概率加权）的死亡率累积发生率，在术前有无肺炎的患儿间比较。

图3 混杂因素校正（通过反向概率加权）的心血管并发症的累积发生率，，在术前有无肺炎的患儿间比较。

结论:

术前合并肺炎与患儿术后死亡率和并发症的发生率增加密切相关。临床医师应共同努力筛查术前合并的肺炎情况，并考虑继续手术是否是最合适的行动方案。研究者的发现可能有助于术前与肺炎患儿家长讨论风险分级和术后医疗资源分配与处置方案。

麻海新知的述评：

本研究是第一份来自国家级临床数据库的综合报告，详细说明了儿科手术人群术前合并肺炎和手术结局之间的关联程度。与术前未患肺炎的儿童相比，术前患肺炎的儿童术后预后较差，包括死亡率增加4倍，术后发病率事件风险更高，需要术后通气的可能性更高，住院时间更长。

值得注意的是，研究者观察到5例术前患有肺炎的儿童中有2例接受了指定为“选择性手术”的手术。鉴于术前合并肺炎与术后死亡率和发病率事件以及延长住院时间（LOS）之间的密切联系，研究者建议肺炎儿童推迟非紧急外科手术，直到呼吸道症状得到解决。研究者还建议对术前合并肺炎治疗的最佳持续时间进行前瞻性评估，以确保受影响的儿童在接受手术前得到充分治疗。

手术并非没有风险，术后并发症可能严重、且治疗费用昂贵，在某些情况下甚至危及生命。在术前评估期间，必须/应该考虑对患有肺炎等合并疾病的患者充分告知手术和麻醉的潜在后果。当手术需求较为紧急时，决定倾向于继续手术。然而，大多数临床医师会同意对患有肺炎的儿童进行选择性手术可能会使患者处于不合理的高风险中。

与之前成人外科患者的报告一致，研究者发现儿童术前合并肺炎增加了术后并发症的风险。具体来说，研究者发现术前患有肺炎的患者比未患肺炎的患者需要更长时间的术后机械通气。这些结果与以前的一项研究一致，该研究发现，术前合并肺炎与成年患者术后呼吸衰竭的几率增加70%有关。

在术后30d内，与未患肺炎的同龄人相比，术前患有肺炎的儿童出院比例显著下降。住院时间延长会对家庭有较大的影响，导致经济和心理负担增加。在术前考虑是否对术前患有肺炎的儿童进行手术时，应考虑这些问题。

研究者的发现对未来的研究和儿童围术期医疗管理措施具有一些启示作用，特别是在旨在识别和减少术前合并肺炎发病率的措施方面。研究者提供了确凿的证据表明，在接受住院手术的儿童中，术前合并肺炎与术后死亡率和发病率事件的风险增加密切相关。考虑到术前合并肺炎与术后发病率和死亡率之间的联系，未来的研究和试验必须评估这些发现的生物学基础。未来的研究还可能检查术前患有和未患有肺炎的儿童之间的遗传和代谢组学差异，以确定干预的可能分子靶点。此外，未来的研究可以确定潜在的调节因素，可以通过干预这些因素来减少术前合并肺炎引起的围手术期并发症。研究者的发现也有助于指导术前与利益相关者（父母、外科医师、麻醉科医师和其他护理人员）就术前合并肺炎患儿手术的影响进行讨论。最后，对术前合并肺炎与死亡率和发病率风险增加之间联系的普遍认识可能最终导致个性化医疗措施的发展，并可对术前诊断为肺炎的儿童进行预防性干预。

（编译徐小蕙述评杨涛）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献：

Nafiu OO, Mpody C, Kirkby SE, Samora JB, Tobias JD. Association of Preoperative Pneumonia With Postsurgical Morbidity and Mortality in Children. Anesth Analg. 2021 May 1;132（5）:1380-1388. doi: 10.1213/ANE.0000000000005219.