国标已出，居家医疗该如何尽快落地？

本文来源：

吴秉宪，陈涛，姚能亮．现代居家医学和周全居家医疗［J］．中国全科医学，2021，24（19）：2373-2378．

柏萌，葛浩通，姚能亮，等．探索中的居家医疗服务模式比较研究［J］．中国全科医学，2021，24（19）：2379-2384．

发展居家医疗是国家积极应对老龄化的有效策略，成熟市场的经验显示，居家医疗能够以更低的成本来服务好老年患者及其家庭。2020年12月29日，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》，从国家层面明确了居家医疗服务的范围和门槛，旨在进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求等。但目前我国的居家医疗尚处于起步发展阶段，许多问题有待研究。本刊邀请山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心的姚能亮团队从居家医疗的历史渊源出发，阐释居家医疗的概念内涵、服务原则、服务团队、服务内容及发展居家医疗需要注意的问题，并介绍我国居家医疗相关的政策和初步实践雏形，希望为我国居家医疗的发展提供借鉴。

一、居家医疗的内涵

居家医疗应是回归医疗初心的一种医疗模式，指的是在家或居所的场景之中，经过对于服务对象的心理状况、家庭状况及家庭/社会关系的妥善评估，结合详细的问诊，妥善从家庭及社会中寻找照护资源，制定照护计划和执行，最后再评估和进行计划更新的医疗模式。从社会文化的角度来说，家或居所处在社区之中，因此居家医疗服务的提供者应该从社区中的医疗机构或护理机构来提供。在我国，指的便是基层医疗卫生机构、护理院及延伸护理机构，居家护理提供者必须有医师、护师/护士及护理员共同协调服务。

二、居家医疗服务体系的发展要素

1.团队

▲ 国内居家医疗的发展仍处于初期阶段，居家医疗团队不一定是由特定职称或专业证照的人员所组成的团队，而是具备这些特定专业能力的“人员”所组成的团队。在发展居家医疗的国家或地区，居家医疗服务团队多由医生或执业护士作为决策者，依照其服务对象的需求而加入物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师、心理咨询师、社会工作者，以及其他非医疗专业的照护者，例如看护、养老服务人员。但在我国，针对现有人员进行有需求的培训很可能是更为实际的选择，并且很可能是更为经济的选择。但是即使如此，基本的全科医学实践原则乃是各职能人员能协调一致的根本，并且需要强调居家医疗团队成员的工作内容需要一个团队才能完成，而非单一的医生。

2.需求评估和服务内容

▲ 居家医疗服务指的是一种综合性医疗模式，是针对老弱失能患者进行周全性评估，针对评估的结果找出照护的需求（包括和医疗直接相关的需求及和医疗间接相关的需求），和家属及患者决定所需要的医疗及照护种类和强度，并整合所处社区及邻近医疗机构多职能的医疗及照护资源来提供服务，最后制定服务内容。从这个角度看，居家医疗也需要考虑社会和其他非医疗因素，从笔者的经验，需求评估虽然是基于周全性评估，最重要的需求乃是长辈或家属的需要。在居家医疗的实践中往往出现评估有需求，但是家属或长辈不乐意接受服务内容的情况，因此需要强调沟通技巧的重要性。

3.整合性平台

▲ 既然强调多职能之间的协调服务，社会学中的个案管理或照顾管理逐渐成为居家医疗管理体系的主流，这在实践中指的便是一套基于个案管理 / 照顾管理理念而设计的整合性长期照顾平台。这个平台往往也结合了电子病历系统，能记录照顾管理计划的内容，并且能促进各职能之间的沟通和协调。最重要的是这个平台需要标准化医疗服务，确保居家医疗服务能够满足循证医学的要求并监控服务质量，同时兼顾工作效率。美国的一项研究显示，基层医疗卫生机构的医生花费了超过一半的时间在病历上，提示若要在基层推广居家医疗服务，平台必须要有效率，避免宝贵的医疗资源被浪费。

4.民政和医政资源的整合

▲ 在我国的现有体制中，并不存在某一方法来指导全国的居家医疗给付，目前的长期护理保险也仍然处于试点阶段，其费用大多从试点所在地的医保支出大部分，小部分由长期护理保险的参保人支出，并且给付的服务限于护理服务，医疗服务（查体、问诊、实验室检查及其他特殊检查）绝大部分不受给付。但是，对于参保人来说，医疗服务是获得感最大的服务，也是对整体长期护理服务安心的决定性因素，是需要尽快考虑给付的。在我国台湾地区、美国及日本等居家医疗服务较早发展的地方，医疗服务都有得到给付。同时，居家医疗既然是长期照护体系的一部分，就不能不考虑直接和医疗相关的养老服务，也就是如何整合医疗护理服务和养老服务为一个整体，在我国的体制之下，笔者的理解就是整合民政和医政、医保的资源来提供服务。

三、居家医疗的发展建议

居家医疗服务体系的建设离不开服务人员、服务内容和服务给付。从服务人员来看，如何让整个社会认识长期照护的重要性，使得更多人愿意选择长期照护，由专业高级院校提供训练，并且政府能提供长期护理的专业认证体系，使得长期护理能成为一个能升迁、能升值、能专业化的一个职业，是居家医疗护理体系乃至于长期照护体系绕不开的议题。另外，居家医疗服务需要有专业医师的参与才能保证其医疗品质，特别是全科医生的参与。因此全科医生的规范化培训过程中势必需要加入个案管理或照顾管理的教学，才能赋能全科医生来承担居家医疗的工作。

医保必须针对长期护理的服务品质及监管提出相应政策。但是现有的医保对于长期护理乃至于居家医疗的掌控能力尚有待提升。建议医保机构可以从健康数据着手，着重查核病历和照顾历史，确保服务确实由服务团队提供，留下服务记录和个案管理/照顾管理记录，辅以网络视讯查核及GPS定位系统，以期从根本上解决居家医疗/ 长期护理的乱象。

在国内发展居家医疗首先要结合中国民情和医疗体系现况，其次是借鉴美、日、欧的经验，防止出现人为造成的碎片化居家医疗服务，尽力发展周全居家医疗服务。希望国家和地方卫生健康委与医保局共同推动开展居家医疗的示范项目，并应用科学方法对居家医疗的效果进行综合评估，包括临床效果、经济效益、患者及家庭报告的相关结果。另外，相关的医疗法规还存在滞后，需要及时修订才能保障居家医疗的发展。

最后，居家医疗和居家医学的发展不能脱离医学教育的更新换代。在国内的医学教育也需要加入现代居家医学，并且结合中国临床科学的教育体系现况和实际的社会实践，借鉴日本和美国最近几年的教育培训经验，建立通识教育项目，建设执业教育和培训项目，编著居家医学教材，广泛开展居家医学的科研活动，积极参与国际居家医学的科研教育交流，贡献中国智慧，服务老弱患者。

四、居家医疗服务模式雏形

通过居家医疗培训、居家医疗和养老论坛，以及居家医疗项目的考察，总结出我国目前正在探索的3种居家医疗服务模式，分别为以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务、以转型期公立医院为代表的上门医疗服务和以民营医疗为代表的居家医疗服务。

3种居家医疗服务模式各有其发展背景和特点：社区卫生服务中心在政府推行的家庭医生签约制度的基础上，发展和完善家庭病床服务；转型期的公立医院通过整合院内、院外医疗资源开展上门医疗服务；民营医疗机构根据市场上不同层次的服务人群和多样化的服务需求，提供个性化的居家医疗服务。这3种服务模式给我国居家医疗的发展提供了宝贵的经验。首先，居家医疗的服务团队应该是多样化的，包括全科医生、专科医生、护士、家庭药师、康复师、社工、护工等，跨学科、跨专业、跨领域的居家医疗服务团队可以更加专业地为服务对象提供生物-心理-社会全方位的健康服务；其次，居家医疗服务内容应包括全方位的医疗护理服务、生活照料服务、心理咨询服务、安宁疗护服务等，满足服务对象多样化的健康需求。

针对我国的现状，笔者有两条具体的政策建议：（1）对于高成本的老弱共病患者开展价值支付试点，配合价值支付对其提供居家医疗服务试点，对试点进行卫生经济学分析；（2）对居家医疗质量进行测量并公开，鼓励提供居家医疗服务的各种医疗机构进行公平竞争和合作，竞争主要体现在价格和质量层面，而合作主要在服务项目上。

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编辑：段淑娟