透析患者的血压控制

???? 高血压在接受慢性透析的患者中非常普遍

???? 据报道患病率高达72％????，血透和腹透患者相似

???? 且与死亡率相关????

???? 与普通人群相比，慢性透析患者高血压的患病率明显增高????

???? 在慢性透析患者中，患病率不受种族或性别影响????

???? 对于慢性透析的年轻患者，高血压的患病率也很高????

导致高血压的因素见????表

????图示终末期肾脏疾病中，心输出量和总外周阻力改变，导致血压升高

容量负荷增加

???? 容量负荷增加是最常见的原因

???? 与血压正常的血液透析患者相比，高血压患者的容量敏感性更高

???? 患有肾病综合征的患者细胞外液负荷也增加，但不一定出现高血压，因此在高容量性ESRD患者中可能发生血管自律调节的异常。涉及的机制如下

    1) 血管紧张素II不适当的升高

    2) 对内源性升压的血管敏感性增加

    3) 在外周血管阻力过高的情况下心输出量增加

    4) 无法完全抑制血管收缩系统

????图示容量增加引起血压升高的过程

肾素-紧张素系统

???? 轻至中度肾功能不全的患者表现出与血压相关的血浆肾素活性和血浆血管紧张素II浓度升高

???? 血管紧张素II ➡ 直接或间接通过去甲肾上腺素影响血管平滑肌收缩 ➡ 诱导平滑肌细胞肥大 ➡ 血管顺应性丧失 ➡ 血管损伤和僵硬

交感神经系统

???? 在原发性高血压和肾脏疾病(包括肾病综合征)中均已证明交感神经过度活跃

???? 双侧肾切除后血透患者减少了交感神经活性，降低了血压????

???? 对于轻度肾功能不全的患者，无论血压正常或高血压，对去甲肾上腺素的升压反应阈值均降低

内皮素

???? 内皮素-1(ET-1)与慢性肾功能衰竭的高血压发生有关

???? 数据支持高血压患者ET-1的肾脏清除率降低，并且由于肾脏是ET-1代谢的主要部位，因此减少的肾单位量可能会延长其半衰期

???? ET-1以多种方式导致高血压????

促红细胞生成素

???? 有研究发现重组促红细胞生成素(rHuEPO)的剂量对高血压程度没有影响，相反，也有研究发现血压和rHuEPO每周剂量之间存在显著相关

???? rHuEPO治疗的血液透析患者的高血压患病率为62％，而未接受rHuEPO的患者高血压患病率为38％

???? 在20％至30％的肾衰竭患者中，定期给予rHuEPO会伴有新发高血压或原有高血压加重。血压升高不是立即发生，而是在开始rHuEPO治疗后的几周到几个月内发生

???? 与rHuEPO治疗相关的高血压并非由血细胞比容的升高所介导

???? ESRD患者在rHuEPO治疗期间血压升高的机制见????表

???? 血压测量方式

透析前和透析后血压测定

✔ 方便，且也是最常用的

❌ 与动态血压监测(ABPM)的相关性较差

❌ 对于血透患者，透前血压会引起高估，而透后HD倾向于低估实际血压值

家庭BP监测

✔ 容易测量

✔ 与ABPM的相关性好

✔ 短期重复性高

❌ 缺乏夜间信息

动态血压监测(ABPM)

✔ 金标准????

✔ 与容量呈线性相关

✔ 精确

✔ 与转归有良好的相关性

❌ 不方便

????图示各类血压测量方法的比较

???? 高血压的诊断和方法学根据ASH/ASN，ERA-EDTA的EURECA-m工作组和相关的ESH指南总结如下

    ① 血液透析的家庭血压测量：在6个非透析日(2周内)，早晨和傍晚收集的测量值平均BP≥135/85mmHg。应当在安静的房间中进行测量，患者坐姿，背部和手臂有支撑，休息5分钟后，每次进行两次测量，两次测量间隔1至2分钟

    ② 腹膜透析的家庭血压：连续7天的平均BP≥135/85mmHg，并按①所述方法测量

    ③ 血液透析中的ABPM：无血液透析的一天进行24小时监测，平均BP≥130/80mmHg。如可行，ABPM延长至44小时，即覆盖整个透析间隔

    ④ 腹膜透析中的ABPM：24小时监测中的平均BP≥130/80mmHg

    ⑤ 对于血液透析患者，不能根据透析前或透析后BP提出任何建议。如果这些患者既没有ABPM测量值又没有家庭BP测量值，则可以基于无血液透析的工作日中午在办公室BP测量值进行诊断。由训练有素的人员进行测量，患者在至少5分钟的安静休息后，保持坐姿，以1-2分钟间隔进行三次测量。当前指南中关于CKD患者高血压定义为办公室BP≥140/90mmHg

    ⑥ 对于腹膜透析患者，如上所述获得的办公室BP≥140/90mmHg，用于诊断高血压

????图示根据不同测量方法，KDOQI和欧洲指南设定的血透患者血压目标值比较

???? 主要的原则为减少钠和容量超负荷

    ① 达到患者个体化的干体重????

????图示使用超滤达到干体重后收缩压和舒张压明显改善

    ② 减少透析间和透析时钠的摄入

        ◾ 每天钠摄入量<65mmol(1.5g钠或4g氯化钠)

        ◾ 减少透析液中钠含量

        ◾ 避免使用含钠或钠交换药物

????表示透析液钠浓度对血压的各种临床试验总结

    ③ 避免短时间透析(<4h)

干体重

???? 透析患者干体重是临床判断的一个复杂问题

???? 目前干体重定义为透析后可承受的最低重量，通过逐渐降低透析后的体重而实现

???? 通常，没有可靠的临床体征来表明患者是否达到了“理想”的干体重

???? 高血压血液透析患者实现干体重的障碍

    ◾ 客观评估干体重困难

    ◾ 担心患者出现症状(透析内低血压，肌肉痉挛，恶心和呕吐)

    ◾ 发生并发症的风险(心血管事件，动静脉通路丢失)

    ◾ 缺乏对饮食中钠盐限制/对水分限制的患者教育

    ◾ 患者对钠限制的依从性低/透析间体重增加高

    ◾ 含钠药物的使用

    ◾ 不适宜的透析液钠浓度

    ◾ 高超滤率

    ◾ 短时间透析

    ◾ 使用大量的降压药

    ◾ 使用“快速简便”的方案治疗透析期间低血压(停止超滤，高渗钠输注，增加透析液钠浓度，过早终止透析)

????表示在血透患者中使用的各种种类的降压药和使用比例

???? 血液透析患者中，各类降压药临床试验结局总结

β受体阻滞剂????

◾ 与安慰剂相比，卡维地洛在扩张型心肌病的血液透析患者中降低了死亡率

◾ 在HDPAL试验中，对伴有高血压和左室肥厚的HD患者，与每周三次赖诺普利相比，每周三次替尼洛尔减少心血管事件

ACEIs????

◾ 在FOSIDIAL试验中，与安慰剂相比，福辛普利并未降低HD合并LVH患者的心血管事件和死亡率

ARBs????

◾ 与不使用ACEI/ARB的治疗相比，氯沙坦/缬沙坦/坎地沙坦降低了心血管事件和死亡率

◾ 在OCTOPUS试验中，与不使用ACEI/ARBs的HD高血压患者相比，奥美沙坦没有降低心血管事件或死亡率

CCBs????

◾ 与安慰剂相比，氨氯地平可减轻HD高血压患者的心血管事件

盐皮质激素受体拮抗剂????

◾ 对于血透和腹透患者，螺内酯可以降低心血管事件和死亡率

????下表显示不同临床状态高血压药物的建议和禁忌

???? 尽管接受多种降压药治疗，透析患者仍存在持续性高血压，应注意

    ① 确保药物不被透析????

????上表显示常见降压药物在透析患者中的药代动力学

    ② 排除导致高血压的其他可能原因????

???? 高血压是慢性透析患者的重要临床问题，就其诊断和治疗均具有挑战性

???? 不应依赖于常规的透析前血压记录，而是应使用血压监测来改善这些患者的诊断并促进高血压的长期治疗

???? 一旦做出准确的诊断，应首先通过严格控制钠和容量来控制透析人群的高血压

???? 体液过多的患者增加抗高血压药物的数量可能会影响准确干体重的获得

???? 但是，对容量治疗无反应的患者，须使用降压药

???? 降压方案的选择应个体化，同时考虑降压药物的功效，心脏保护作用，药代动力学特性和不良反应

???? 迫切需要进行适当设计的临床试验，以通过对透析患者使用药物和非药物干预措施来评估控制高血压的最佳个性化策略

????图示血液透析患者高血压的诊断和治疗流程

????图示腹膜透析患者高血压治疗流程

Ref

1 Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7

2 Am J Nephrol. Jul-Aug 2001;21(4):280-8

3 Am J Kidney Dis, 39 (2002), pp. 227-244

4 kidney International. 54, SUPPLEMENT 68, S67-S72, 1998

5 Nephrol Dial Transplant. 1997 Mar;12(3):485-91

6 N Engl J Med. 1992 Dec 31;327(27):1912-8

7 Sci Rep. 2018 Sep 20;8(1):14123

8 Nephrol Dial Transplant. 2017 Apr 1;32(4):620-640

9 Nat Rev Nephrol. 2016 Oct;12(10):636-47

10 CJASN November 2016, 11 (11) 2062-2075

11 CJASN February 2019, 14 (2) 297-305

by 肾世风云 · 钟钟