广医二院：基于AI病历内涵质控，创新单病种质控应用

4月23日下午，在2021CHINC大会的“基于数据驱动的智慧医院建设”论坛上，广州医科大学附属第二医院（简称：广医二院）信息科科长陆慧菁发表演讲，介绍了该院在单病种质控方面的建设实践。极具实战和务实的风格，具有很强的实操借鉴意义。现将其演讲内容整理成文。

广医二院信息科科长 陆慧菁

陆慧菁主任首先介绍该院的信息化建设历程，主要经历了四个发展阶段：第一阶段是以财务为主线；第二阶段是以电子病历为核心；第三阶段是平台化、区域化建设；第四阶段是数据治理、智能化应用，建立临床数据中心、运营数据中心和科研数据中心，应用大数据、AI技术开展智能化应用。2019年5月，广医二院通过了医院信息互联互通标准化成熟度测评五级乙等。

通过单病种，让医生爱上AI病历质控

2020年7月，国家卫生健康委发布《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》，需要上报的病种数量从11个扩展到51个。为应对上报需求，广医二院选择在AI病历内涵质控的基础上，进一步建设单病种质控系统。

据介绍，广医二院的AI病历内涵质控系统具备智能预警、分级质控、全量质控、实时监控、质控结果分析、规则配置等功能，系统具有如下特点：

一是建立医院独有的质控引擎，以国家病历质量评价标准为基础，综合三甲医院高年资质控医生的专业评审意见，再对广医二院的病历数据进行机器学习，搭建该院独有的质控引擎；

二是基于国家质控标准，搭建规则库；

三是质控业务全覆盖，AI全面助力医师自查、科室自审、院级管控等方面，实现质控业务电子化、智能化、闭环化；

四是临床全量数据质控，实时监控HIS、EMR、LIS、手麻、护理等系统，实现临床数据全量监控；

五是质控结果可视、可查、可控，对于监控到的病历问题、危急值等医疗质量问题，实时可视、可查、可控制。

“AI病历内涵质控系统实时提醒医生，辅助修改病历。但部分医生却有些反感，因为医生书写病历的每个动作都被监控。”陆慧菁主任坦陈。

把单病种质控加上后，如果某个病例符合单病种上报要求，系统就会根据病种质量管理要求，实时核查关键过程节点的完成情况，提示医生及时完成缺陷项目。评估量表自动识别评估项目，并计算分值。只要医生按照提示全部完成，其评估量表就能够符合国家上传的要求。

“从AI病历内涵质控的‘挑错’，到单病种质控的‘帮助’，二者结合到一起后，病历质控的点击率明显增加，更加受到医生的欢迎。”陆慧菁主任说。

单病种数据智能抓取和计算

“在单病种智能上报方面，我们目前可实现95%数据项的自动抓取和计算，还有5%需要人工补充。”陆慧菁主任介绍，自动抓取的原理其实很简单，首先要把国家规定的采集项目列出来，包括来源于哪些系统，然后通过分词技术全部设置好，实现映射匹配与复杂规则建立。

单病种质控指标自动计算示例

整个单病种质控的流程包括如下环节：指标整理→明确数据来源及规则→原始数据映射及转换→数据自动提取及审核→质控指标自动计算。针对完整度不足100%的指标，需要人工干预。如果病历书写有问题，医生要回到电子病历系统中修改。改完后，单病种质控系统重新提取数据，由此保证两边数据的一致性。

剖宫产病种的上报界面

多维度监控

在单病种智能上报之后，陆慧菁主任继而“炫耀”了一下单病种多维度监控。所谓“多维度”是指可以从病种、科室、医生、患者、疾病、时间段等不同维度进行监控，并可导出相应的报表。

系统具有病种特征分析、患者维度分析、疾病维度分析、影响因素分析、预测分析、干预分析等功能。可选择不同科室或不同医生，查看其完成情况；也可追溯查看患者质控情况的详细记录。

“这是在建好数据中心后，应用大数据、分词等技术实现的上层应用。”陆慧菁主任表示，利用大数据技术，可实现病种由显式因素向隐式因素分析、由几十维变量向数千维大规模变量分析的精细化转变。

多维度分析界面