临床护理执业风险，你应该注意这些点

近年来，医院频繁发生患者摔倒、坠床、跳楼、输错药、医嘱执行不当、病历遗失等问题，并因此承担赔偿责任或补偿责任，究其原因在于医院未充分履行安全保障义务或诊疗义务，具体操作层面则与临床医护配合息息相关，考虑到护理人员负责科室日常管理和医嘱执行，与患者接触的时间居多，在观察、治疗等方面被赋予更多的法定义务。为提高院内临床护理风险防范水平，改善医疗服务，促进医院高质量发展，本文拟对临床护理风险进行梳理，并结合医院实际，提出可行性防范思路。

一、临床护理存在的主要风险

（一）医嘱执行

医嘱执行是医护配合的主要内容，实践中，医嘱执行常常发生执行准备不足、未及时执行、执行错误或执行不充分等问题，具体如下：

1、执行准备不足。护理团队未对临床新药用法、用量、适应症、禁忌症、慎用人群、不良反应和注意事项组织学习，未对新购医疗设备及耗材的使用方法、故障识别和一般故障的处理进行培训，如新购一次性输液器使用和废物处理方法；不熟悉病区高危人群用药禁忌和特别注意事项（骨折易发体质、过敏体质），难以协助医生开具符合患者病情的医嘱，引起患者损害，从而导致医院承担法律责任。

2、未及时执行。入院后留陪、离院风险未告知；转院前医嘱用药、输液和检查已收费但未执行；费用清单未审查，漏记高值耗材导致患者无法医保报销；未及时发现和报告患者病情变化，如引流量无或小、手术伤口观察不足等。

3、执行错误或执行不充分。液体输错，未掌握患者禁忌症，难以发现不良反应指征，从而无法处理不良反应；心电监护仪撤离过早或未及时发现吸氧器故障；护患沟通不足，医护之间对患者病情的讨论和处置沟通不足；未按护理等级进行观察、巡视；抢救处理不及时，不能有效操作抢救设备；未充分履行护理义务，如未履行一级护理巡观义务，未及时发现离院患者，未及时通知离院患者家属。

（二）病区管理

1、病历管理。病历是病区管理的主要内容，且是临床风险识别的重要载体。根据医疗机构病历书写和保管相关规定，病历管理涉及的书写、修改、归档、保管、查阅、复制、封存等环节，其具体风险主要表现为：（1）护理记录中执行内容与医嘱不一致，执行时间与医嘱不一致，且不符合常理，如患者10:00已出院，护理记录的执行时间为11:00。（2）护理记录存在代签名或漏签，如1名护士为3位护理人员代签。（3）护理执行人员不在岗，但有其签名，不符合实际，存在伪造病历的风险。（4）检查检验报告单时间不符合常理，未实行双签名，质控护士或科室秘书未发现并提醒，如送检时间和报告时间相差几秒，不符合诊疗常规，容易引发对医学检查检验行为真实性的质疑。（5）病历修改不符合规范，修改时限超过法定期限或未保留修改痕迹，容易受到病历篡改质疑。（6）病历保管不善，护士站存在病历架，晚间医护值班人员减少，如发生紧急情况，病历容易处于无人看管的状态，从而导致病历遗失被盗。（7）病历归档不规范，如科室与病案室未签署移交清单，科室移交人员非指定人员，同时存在安排实习学生或护工移交归档病历的现象，如发生在归档病历移交时，发生病历遗失，难以确定责任主体；护理和医生病历未一并归档，转科前后病历未一并归档。（8）病历查阅、复制未履行法定手续，如未审查病历查阅、复制申请，包括查阅、复制主体的身份、授权或关系证明查验，易致患者个人信息或隐私泄露；未告知查阅不得拍照、不得录像的注意事项；未签署病历复印清单，确认复印内容和页数，增加诉讼举证风险。（9）病历借阅主体不分，未限制为经治医生，未审查借阅目的，未履行审批手续，借阅归还时间超期，容易导致患者个人信息和隐私泄露以及病历遗失的风险。（10）病历封存不规范，护理病历和医生病历未一并封存，可能导致诉讼举证不能而败诉。

2、非病历资料管理。根据医院质量安全管理要求，病区除了病历资料管理，还存在大量非病历资料管理，如交接班、随访记录、设备移交清单和维护记录、药品不良反应记录等资料。其中交接班和随访本存在记录不规范，未使用统一规范的专用本，容易导致非病历资料未保管或患者个人信息和隐私泄露的风险，如产科孕妇的姓名、电话记录在草稿本上，无专人保管；设备移交清单和维护记录未规范保管，难以应对无法预知的诉讼风险。

3、护工管理。医院陪护服务是医院后勤服务外包中的重要项目，陪护人员是保障患者安全的重要力量，且护工在病区普遍接受护理人员管理，协助护理工作，如搀扶患者、叮嘱患者吃药、观察液体输入等，发现患者摔倒及时通知护士等。然而，因护工管理混乱引发的临床法律风险时有发生，如护工根据日常观察到配药室拿检查用药给患者服用、护理不当引起糖尿病患者烫伤、未对外包劳务派遣护工、院内合同制护工和患者自带陪护进行分类管理或开展岗位培训。

4、病房管理。病房风险识别包括人员管理和物资管理，人员管理主要是患者及其家属和护工，护工风险在下文阐述，此处主要讨论病房物资管理风险。因病房物资管理风险时常引发患者摔倒、滑倒、坠床等意外事故，故对其具体表现予以阐述，如：（1）窗户。窗户设置不符合医疗机构建筑标准，包括厕所窗户、如限位器是否超过30cm,窗台高度是否低于90cm。如病房设置未达建筑标准，如患者跳楼，医院将视为未充分履行安全保障义务，可能承担相应的法律责任。（2）卫生间。卫生间未配置安全设施以及配套设施不能安全使用，如扶手、防滑垫、坐便器，未定期维护，维护记录未妥善保存，如维修，未张贴安全警示标识；厕所门未设置识别色或灯识，不能从病房外开门，难以确定患者在卫生间的安全，可能加重损害。（3）病床。病床主体、扶手和滑轮难以确保安全使用，未对其进行定期检查和维护，发生故障未能及时处理，也未张贴警示标识和告知患者或其家属，上述行为均能说明医院在患者坠床中未尽到充分的安全保障义务。（4）隔离帘。病床隔离帘无法展开使用，容易造成患者隐私泄露，隔离帘脱落容易导致病房人员被砸伤。（5）床头柜。床头柜未固定，且对滑轮装置未配置驻车系统，容易导致患者摔伤或被撞伤。（6）储物柜。储物柜存在未定期排查安全隐患的风险，未就贵重物品妥善保管张贴安全提醒标识。

5、通道。病区通道包括病房内外的公共通道，主要存在摔伤和诊疗行为证据固定不足的风险，具体包括病区通道不清洁不干燥引起病区人员摔伤、通道未安装监控、监控未正常运行或监控存在盲区导致举证不能而败诉的风险。

6、配药室/设备室。配药室/设备室属于护士等专业人员作业空间，配药室/设备室门口未设置监控，未配置钥匙药品或设备容易引发被盗风险；特殊药品未实施双人管理，钥匙非专人保管引发行政处罚风险；未及时发现和排除冰箱故障或其他药品使用电器故障，如输液泵，存在消防安全隐患。

7、医疗废物间。病区医疗废物多暂存在医疗废物间，并由专人定期移至医疗废物集中点，而暂存期间极易导致法律风险，如一次性注射器使用数量未每日核对，归至医疗废物时未清点数量，容易导致注射器被盗，引发感染和责任不清的风险；注射器损毁不当引起职业暴露，增加护理或护工人员的安全风险；医疗废物处理人员的安全责任分担不明确。

（三）医疗设备

医疗设备是保障医护人员充分履行观察治疗义务的重要工具，其故障或无法使用将增加临床护理质量安全风险，具体表现如下：（1）设备参数不正确，未按期校准。如监护仪参数不正确，导致护理人员未及时发现患者病情变化，作出合理处置，导致患者损害的不利后果，可能承担法律责任。（2）设备损坏未张贴故障标识，未及时报修，容易发生未履行紧急救治义务，如科室间设备借用，因设备故障无法使用影响救治；吸痰器无法正常吸痰堵塞呼吸通道引起窒息，呼吸机故障，导致紧急救治不力，加重患者病情。（3）设备显示不清，纸质不易保存，如胎监器热敏纸。（4）观察点不明，未区分设备常规使用人群和慎用人群，未掌握设备使用注意事项，如糖尿病患者肢体远端痛觉不敏，容易引发烫伤风险。（5）未组织新购医疗器械操作和不良反应处理培训，未组装进行新购设备故障识别和处方法的培训，未及时报修维护，未妥善保管设备定期维护或校验记录，未定期开展职业防护和健康检查，未定期检查放射辐射设备，未配置法定防范设备，如防护衣服、个人剂量计。

（四）药品管理

未根据药品种类进行分类管理，如常用药、新药、精麻药品、自带药。首先，护理人员未掌握不同药品的适应症、禁忌症、用法、用量和不良反应识别和处理方法以及注意事项，如未组织新药使用及禁忌和不良反应识别和防范培训和考核。其次，药品使用期限未定期检查，药品存储不合规范，影响药品质量。再次，精麻药品需特别授权，存在账号出借或管理不当的情形，容易引起精麻药品无法追溯或责任难以区分。复次，代为保管的自带药使用情况未记载，患者用药未签字；非代为保管自带药未告知患者住院期间是否需要服用，也未对是否服用进行合理说明，未对不应服用而服用或服用错误的风险进行告知。最后，未掌握外敷药使用禁忌和适应症，未告知患者皮肤反应观察及处置注意事项。

（五）团队管理

护理团队管理涉及护理内部分工、外部协作风险，具体如下：一是未对科内高年资、低年资护理人员进行区分，低年资护士风险意识和异常情况处理有待加强。二是交接班、随访记录不规范，发生医疗纠纷时，难以追究科室责任人员，如患者检查检验报告单追踪情况，特别是影响手术方案的重要报告。三是设备报修和维护记录未记或未妥善保管，难以举证证明医疗设备的合规性使用。四是未组织护理培训，特别是新药、新购设备、科室高危疾病观察应对、高危患者识别和处理、专家共识和临床指南进行培训。五是医护团队和护理与后勤服务人员的协作和配合不足，前者是诊疗义务，后者是安全保障义务。

（六）护理对象

患者是护理人员关注的首要目标，与患者及其家属的相关风险主要表现为：患者入院前的告知风险，特别是住院患者管理制度和公共设施设备使用风险和处理；住院期间的离院风险以及特殊检查、治疗、自费用药告知风险、围术期管理风险；出院患者欠费风险和危重病人转院风险。

（七）异常情况处理

护理人员通常是医患纠纷发生时的一线工作人员，时常面临异常情况，如患者或患者家属抢夺病历或复印查阅病历，特别是夜间值班或值班人员较少的时间段，低年资护理人员如何应对；如医患可能发生肢体冲突，如何应对；患者要求查阅复印封存运行病历，如何应对。上述异常情况仍属于医院安全管理的重要内容。

二、原因分析

（一）临床护理风险防范理念滞后

医院临床护理风险主要分为已知和未发现或未识别的风险，其中已知风险包括知道风险但解决方案错误或知道风险但没有解决方案。通过上述风险梳理，可发现医院存在的临床护理风险，涉及临床护理管理的各个方面，包括诊疗环节和后勤管理环节，且均与护理质量安全息息相关，但并未形成系统化的风险防范思路，原因在于临床护理风险防范理念滞后。

（二）科室内外部协作松散

对涉及诊疗行为医护团队间的配合较少，护理人员负责发现、告知和执行，但较少纠正医生的错误。护理管理职责较多，但专业讨论方面护理人员参与较少，如疑难病例讨论和术前讨论，护理人员如何做好围术期管理，需要了解患者病情和观察要点，这需要医护沟通和配合。同时，护理团队与后勤管理部门之间协作也较少，特别是病区安全管理，如病区设备设施是否定期维护，病区监控是否正常运行，是否存在关键盲区，病区管理资料移交后是否妥善保管，如何建档或到期销毁等情况。

（三）科室人员配置不合理或不足

经调查，医院诊疗风险和安全保障风险于夜间和节假日较为多发，护理人员少而管床较多，容易引发病区安全风险、巡观不及时或巡观次数不达护理级别或紧急救治等问题，这也提出医护排班合理安排的必要性和可行性问题。

（四）异常情况处理经验缺乏

医院未发生异常情况或异常情况不紧急突出，临床科室高危因素未充分识别或未进行系统性预防，则异常情况处理较少，相应的经验也较为不足。医患沟通水平不高，容易激化医患矛盾，增加后期处理医疗纠纷或争议的时间成本和人力成本。

三、防范思路

（一）梳理科室风险清单

清单管理已成为现代化组织管理的重要方式，通过梳理临床科室护理风险点，可提高风险识别的效率和强化风险防范和处理的能力，如科室对病区人财物进行系统化管理，将涉及风险的各个环节分别梳理，提示风险点，列明处理方法，不断结合医院实际，完善风险清单，提高科室整体抗风险水平。

（二）整理科室设置及诊疗规范、专家共识和指南

各个临床科室有其专业特性，因此在诊疗护理规范、专家共识和临床指南方面有所不同，基于医学专业性特点，医院可设置医护科室秘书，收集整理最新临床护理规范、专家共识和指南，并发布和组织学习，提高科内医疗处置整体水平。同时，可关注国家卫生健康委或行业协会关于医院建筑设计和科室病房等区域配套设施设备方面的标准，以供参照使用，充分履行安全保障义务。

（三）以老带新，以新助老

一方面，高年资护理人员在患者病情观察、沟通和处置方面积累了较为丰富的临床工作经验，可通过高年资护师带教低年资护士，加快成长，降低管理依赖，提高工作效率。另一方面，低年资护士思维活跃，对互联网工具较为熟练，可协助高年资护理人员收集整理分析本科室某病种护理风险和护理成效，以图表的形式呈现，直观易懂，提高业务交流成效。因此，通过以老带新，以新助老，兼顾传承和创新，提高护理团队整体业务和管理水平。

（四）编制科室护理异常情况处理流程

医院可在梳理风险点的基础上，对不良反应、抢夺病历、输错药等异常情况处理流程进行编制，制定切合科室或院内实际的处理流程，并组织学习和培训，加强考核和模拟训练，如封存运行病历，可录制视频进行学习，增强护理人员独立应对异常情况的能力和团队协作水平。同时，不断总结实践经验，优化异常情况处理流程。

（五）加强医护/跨科室的交叉培训

临床护理风险环节最为常见的便是围术期管理，这对护理人员专业知识和应急处理提出更高要求。为弥补专科知识的局限，提高患者诊疗质量和安全，可加强医护间的培训，或医护与医技科室（检验科、影像科、病理科、麻醉科和药剂科）间的培训和交流，共同参与风险评估，避免出现仅看报告结果不识图而增加的临床风险等情形。

综上，医院在临床风险防范上应重视护理风险，其为诊疗风险和安全保障风险识别的的重要连接点，且司法实践中，举证责任也离不开护理义务的积极履行。因此，如何加强医嘱执行、病区管理、药品、设备、团队、患者和异常情况处理，均是检验临床护理管理质量的重要内容。故笔者提出，梳理科室风险清单，整理科室设置及诊疗规范、专家共识和临床指南，加强以老带新、以新助老的科室文化建设，编制异常情况处理流程，加强医护/多科室交叉培训学习的建议，以期为医院高质量发展提供思路，提高医院现代化管理成效。

（作者：邓明攀   刘春林  四川闰则律师事务所律师）