​“医改明星” 三明的进击之路

作者：富谷

来源：健康县域传媒

今年以来，“三明医改”着实火了一把，为什么国家如此关注和肯定三明医改经验，并要求全国大力推广？它究竟做对了什么？

一直以来，与医疗服务水平提升、医药价格控制相比，“钱袋子”-医保基金与二者间的联动尚处于浅水区，存在权责、利益等诸多因素的影响，形成了各自为营居多，联动制度不完善，奖励机制不到位的格局。

而三明所推行的“三医联动”则扭转了这一困境，今年2月9日，国务院医改领导小组秘书处印发函件，认定福建省三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。作为全国首个获批全国深化医药卫生体制改革经验推广基地的城市，如今的三明医改已进入第三阶段（第一、二阶段的时间分别是2012年2月-2013年1月和2013年2月-2016年8月，内容分别是治混乱、堵浪费和建章程、立制度，这一时期是三明探索中国医改路径“三医联动”的重要阶段），确立以人民健康为中心，组建县域紧密型医共体（总医院），实行县域医保基金按人头、按年度总额包干支付改革，慢性病实行“分类、分标、分级、分片”管理，公办村卫生所实行“七统一”管理等。

《健康县域传媒》记者独家获悉，在三明市政府的决心和担当下，全市22家县级以上公立医院，无论是医疗服务收入还是工资待遇均有大幅提升，医保基金也是持续扭亏为盈。如今，“三明医改”已成为新时期医改攻坚克难中难得的经验参考书。

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三明医改的4点成效

首先是看让群众看病负担进一步减轻。 全省22家县级以上公立医院城镇职工医保住院次均费用由该改革前的6553元上升至2020年的6555元，其中个人次均自付费用由改革前1818元降至2020年的1664元。

城乡居民次均住院费用略有上升，由2011年的4082元提高到2020年5810元，个人次均自付费用则由2011年的2194元降至2020年的1712元。

其次是，医院的收入增速明显放缓、收入结构更加合理、医疗服务收入比重大幅提升。医药总收入中医疗服务收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例为5:3:2。2020年，实现医药总收入31.46亿元，年均增长7.38%。医院的医疗业务收入增加至13.04亿元，占比由2011年的18.37%提高到41.46%。药品耗材费用10.2亿元，占比由60.09%降至32.51%。

第三是医保基金扭亏为盈，医院财务状况保持平稳。40万职工赡养比逐年加重的情况下（2010年2.06:1，2019年1.47:1），医保基金由2010年的亏损，扭转为盈余。2020年受疫情影响，减半征收1.2亿元。

四是岗职工收入大幅提升，积极性进一步提高。如下表所示，在岗职工的平均收入由2011年的4.22万元大幅提升至13.37万元。

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十二项突破，让“三医联动”高效运转

成绩背后，需要的是一套敢于破“旧”的班子，一套行之有效的运行机制，对于三明医改而言，其推出的十二项改革举措，及时有效的让三明走在了前列，找到了属于自己的特色路径。

（一）改革政府管理：首先是明确领导责任，由“一把手”亲自抓改革，医疗、医药、医保等职能部门归口管理，成立三明市医疗保障管理局和三明市医疗保障基金管理中心，医保局负责医保基金管理、药品（耗材）采购配送结算、医疗服务价格管理、医疗救助管理和生育保险基金管理，医保基金管理中心下设9个市级科室和市县10个管理部。其次是保障责任，明确政府办医，包括公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展和公卫服务等；第三是强调管理责任，组建医保局、将医改工作纳入政府绩效，优化全市医疗资源合理配置；最后是监督责任，强化医院财务管理，加强对结余结转资金的提取分配：事业基金90%，职工福利基金5%，奖励基金5%。

（二）改革考核评价体系：根据改革发展需要，每年由市医改领导小组制定调整《三明市公立医院院长年薪制考核办法》，具体的考核方式上将定性与定量、年度与日常考核相结合，从医院服务评价、办院方向、平安医院建设、管理有效、持续发展、党建文化、遵纪守法等7大类40项指标进行考核，于次年1月15日后（公立医疗机构运行情况报表发布后），组织市卫健、财政、人社、审计、医保等部门依据《考核办法》进行考核。

（三）改革医院管理制度：实行院长聘任制，任期目标责任考核和问责制；赋予总院长人事管理、副职推荐、内部分配、年度预算和运营管理等自主权；实行编制备案管理制度，由公立医院自主招考，招聘结果进行备案。实行总会计师制度，总会计师由同级财政部门选聘或委派，不定行政级别，年薪由当地财政支付，承担医院财务、成本、预算和会计核算、监督等职责。

（四）改革薪酬制度：2013年开始，实行院长目标年薪制，由同级财政全额负担，体现了院长代表政府履行医院管理责任，切断院长与医院之间的利益联系，医生方面，实行医生目标年薪制，并进行动态调整，参考国际惯例：医生收入水平高于社会一般平均收入的3-5倍；自2015年开始，实行全员目标年薪制，将护理和行政后勤人员全部纳入管理，突破人事编制与聘用的界限，同工同酬。

（五）改革工资总量核定办法：医院工资总量由工资总额、C-DRG绩效考核奖励金、慢病一体化管理绩效考核奖励金、家庭医生签约服务收入四部分组成。工资总额计算以不含检查化验收入的医务性收入为基数，与手术治疗等劳动量相关；还与院长的考核得分挂钩，使对院长的考核成为对医院的考核。工资总量每年由市医改领导小组根据考核结果核定，由院长自主分配。其中，医生、护士、行政后勤人员的最高年薪比例为5:4:1。医务人员个人最高年薪不得突破规定目标年薪的1倍（包含院长奖励基金部分）。要坚持“两条红线”“一条底线”不放松，不得突破核定的工资总量，不得亏损兑现工资总量；当医院无法兑现医护人员档案工资时，不足部分由当地财政补足，保证档案工资足额发放。

（六）监控重点药品：将福建省第七八标目录中辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切，价格很确切”的129个“神药”药品品规列为重点跟踪监控目录，监控当月，药品支出随即下降1673.03万元。

（七）药品零差价销售：所有公立医院实行药品（含中药饮片、耗材）零差率销售，医院由此减少的差价收入，通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补，政府每年定补专项基金1126.5万元。

（八）药品耗材联合限价采购：建立“三明联盟”。2015年至今，联盟成员共涵盖16个省、26个地级市，覆盖区域人口超1亿。联盟内实行药品联合限价采购和耗材联合限价采购，药品按照“为用而采，去除灰色、价格真实”的原则，进行集中采购配送，目前已完成5批采购，耗材参照药品联合限价采购办法，目前已完成6批采购。

（九）调整医疗服务收费：药品耗材挤压出的水分，在医院总收入增长幅度控制在8%的情况下，通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入，“腾笼换鸟”动态理顺医疗服务价格，逐步优化医院的收入结构。2012-2020年，先后进行了8次医疗服务价格调整，共调整8420个项目，其中调高6965项，调低1455项，今年将继续调整。

（十）整合医保资源：实行“三保合一”，整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农合办事机构，实现基金市级统筹。整合城镇居民医保和新农合为城乡居民医保，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。实现职工医保和城乡居民医保用药目录、诊疗目录、服务标准的“三个统一”。另外，实行“招采统一”，将药品集中采购职能并入医保管理中心，改革药采方式，彻底切断医院与药品耗材供应商间的资金往来，也彻底解决了医院、药品供应商、医保机构间长期解决不了的“三角债”关系。

（十一）医保收付费改革：实行医疗费用总额控制，将公立医院医药总收入年增长率控制在9%以内；进行DRG收付费改革，从单病种付费到全病种付费。城镇职工在二三级医院基金支付比例均为70%；城乡居民为70%、50%；执行进口药品限价结算制度，既有进口原研药又有国产仿制药的，以国产仿制药品为基准价；扶持中医药事业发展，城镇职工目录内的中药饮片实行取消门诊起付线、报销80%；医院周转金制度，从医保基金中预拨一个季度的资金作为周转金，以减少参保并入预缴金额。

（十二）实行严格的诚信管理：建立企业黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品的供货资格。建立医保医师代码制度，为每位医生编制专门代码，未纳入统一代码管理的医师，为基本医疗保险参保人提供医疗服务所发生的医疗费用，医保基金不予支付，医务人员接受回扣、过度治疗等不正确医疗行为的，取消代码资格。对其所在的医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用医保不予结算等。

十八大以来，中央深改组会议共研究医改17次，4次涉及三明，可以说，三明医改为全国医改发挥了示范带动作用，体现了党委和政府的政治决心，彻底改了医疗、医保、医药“九龙治水”的管理体制，推行的“三医联动”成为一条非常具有实践价值的有效路径，它堵住了药品耗材价格虚高回扣的漏洞，提高了医疗服务价格，提高了医务人员的阳光薪酬，建立了一个以人民健康为中心的“三保合一”医疗保障体制。

责任编辑（实习）：孟晴

审核:汪言安