术中低血压与术后认知受损的关系:一项随机对照试验的荟萃分析

术后认知受损是在接受外科手术治疗的病人中常见的一种神经心理障碍，包括术后谵妄(POD）和术后认知功能障碍（POCD），POD表现为注意力、意识、感知或是知觉的急性改变，通常发生在术后几小时或几天，持续时间较短。POCD表现为短期记忆、执行功能、性格或睡眠受损，发生在术后几周或几个月，持续数月甚至更长。

目前，已有一些危险因素被证实与术后认知受损密切相关，如手术类型、年龄和基础认知功能等。越来越多的研究表明，手术中低血压引起的脑灌注不足可能是一种致病机制。然而，术中低血压与术后认知功能之间的具体关系仍不清楚，并存在争议。来自南昌第二附属医院麻醉科的徐国海教授团队针对术中低血压和术后认知受损进行了一项荟萃分析。

【研究方法】

作者搜索了PubMed、Embase和Cochrane Library数据库，检索时间截止2020年1月，由两名研究人员使用Cochrane评估系统对研究质量进行独立评估。主要结局是POD和POCD的发生率，次要结局是死亡率、住院时间、ICU住院时间以及机械通气时间。对主要结局(POD和POCD的发生率)进行敏感性分析，以评估结果的可靠性。

基于上述搜索策略，共识别出报告术中低血压与POD或POCD之间关系的随机对照试验174项(Pubmed=24，Embase=38，CochraneLibrary=112)。其中，35项研究因重复而被删除。不符合标准的其余134项研究被排除在外，5项研究被纳入最终分析。描述研究搜索的流程图显示在图1中。

表1为纳入研究的主要特征，两项研究评估了POD的发生率，四项评估了POCD的发生率。其中，三项研究报告了心脏手术而另外两项研究描述了非心脏手术。

【主要研究结果】

研究表明，低目标组患者的POD发生率高于高目标组，相对风险｛３.３０，９５％的置信区间，０.８０－１３.５４，Ｐ＝０.１０，I2= 15%｝，但这种差异没有临床意义（图３）。

关于POCD的发病率，包括四项研究。三项研究评估了术后3个月以上的POCD，而一项研究报告了术后7天和3个月的数值。为了避免重复计数并确保结果的准确性，本研究仅获得了术后3个月报告的数据。在该荟萃分析中，低目标组和高目标组的POCD发生率分别为9.5%和7.5％,研究提示无显著差异(相对风险1.26，95%置信区间0.76－2.08，P= 0.37，I2= 0%)(图4)。

【次要结果】

四项研究共报告了638名患者的术后死亡率，其中在低目标组和高目标组之间没有观察到显著差异(RR 0.86，95%置信区间0.14－5.37，P = 0.88，I2= 44%)。在四项研究中，638名患者的住院时间(描述为天数)中，低目标组的值低于高目标组，但差异很小，没有统计学意义(MD 0.37，95%置信区间－0.17—0.91，P = 0.18，I2= 0%)。重症监护室住院时间(描述为小时)的数据来自三项评估537名患者的研究，表明低目标组的时间长于高目标组(MD 1.82，95%置信区间0.83－2.82，P= 0.0003，I2= 0%)。两项研究报告了两组的机械通气时间，显示无显著差异(MD 0.40，95%置信区间－1.26至2.06，P= 0.64，I2= 58%)。如表2所示。

【亚组分析】

对于POCD，有两项研究分别描述了心脏手术和非心脏手术。研究者进一步对心脏手术和非心脏手术进行了亚组分析。当排除非心脏手术的结果时，在低目标组和高目标组之间没有发现显著差异(RR 1.16，95%置信区间0.63－2.12，P = 0.64，I2 = 0；389名参与者，图5)。此外，亚组之间没有明显的差异(P = 0.80)。对于POD，一个RCT侧重于心脏手术，另一个涉及非心脏手术，因此，没有比较发病率。