CKD患者的肿瘤筛查

???? 对无症状普通人群进行癌症筛查的目的是检测恶变前变化或早期恶性肿瘤，从而实施预防策略或早期治疗，以改善预后

???? 癌症筛查指南针对普通人群而制定，通常排除特定的患者群体，例如患有肾衰竭或其他慢性疾病的患者

???? 尽管在肾脏疾病的人群中，癌症的发病率增加且癌症死亡的风险更高，但癌症筛查的利弊比尚不确定

    ???? 患者的预期寿命是多少？特殊患者人群可能无法存活足够长的时间以发展为恶性肿瘤(癌前病变如结肠息肉成为恶性肿瘤所需的时间)或其临床后果

    ???? 特殊人群筛查测试的敏感性和特异性？该人群是否有独特的特征，可能会使测试无法有效地检测出真实疾病(假阳性和阴性率高)

    ???? 特殊人群中特定癌症的发生率是多少？如果这种疾病在该人群中很少见，那么筛查就没有太大用处

    ???? 如果在特殊人群中发现癌症，干预的功效如何？这些干预的成功率是否可以接受？

    ???? 在特殊人群中进行癌症筛查的成本效益如何

???? 因此对于慢性病患者的早期癌症筛查这个问题非常复杂，且是争议很大的话题，然而迄今为止，尚无关于慢性病患者进行筛查利弊的随机对照试验证据

???? 癌症是导致CKD患者死亡和发病的重要原因，特别是在那些透析和接受肾脏移植的人群中????

???? 发病率随年龄，种族，透析时间和合并症而变化

???? 血透和腹透患者发生恶性肿瘤的机率相似????

???? 肾衰竭患者暴露于多种恶性肿瘤相关的危险因素????

???? 肾衰竭患者的标准化癌症发生率较普通人群明显增高，特别是肾癌，高达4.03倍，但目前为止无理想的筛查测试????

???? 在进行筛查测试前应考虑到多个因素????，包括

① 筛查疾病的特征

② 筛查测试的特征

③ 进行筛查的患者人群特征

???? 对于肾衰竭患者癌症筛查测试之前，应注意

① 对于CKD患者，肿瘤筛查试验的疗效性

    ???? 在CKD人群中，尚无研究证实不同癌症筛查试验的敏感性，特异性，阳性或阴性预测值

    ???? 假阳性率高

        ◾ 已知患有ESRD的患者由于消化道粘膜炎症和尿毒症引起的血小板功能缺陷，导致胃肠道发生隐匿性粘膜出血，从而导致粪便隐血检测的假阳性率增高以及后续结肠镜检查的必要性

        ◾常规乳腺钼靶X线摄影术也可以导致CKD和ESRD晚期女性的假阳性结果。由于钙磷甲状旁腺平衡异常，乳房钙化发生率增加。这些软组织的乳房钙化大多数是良性的，但乳房X线照片显示为可疑恶性????。这可能会导致侵入性操作(例如活检)增加以及不必要的患者焦虑和压力

    ???? 肿瘤标记物不可靠(见????表)

        ◾ 癌抗原125(CA125)，糖类抗原19-9 (CA19-9)，癌胚抗原(CEA)，鳞状细胞癌(SCC)抗原，神经元特异性烯醇化酶(NSE)，因为这些肿瘤抗原是高分子糖蛋白，由于肾功能衰竭而积累，在透析过程中不会被清除

        ◾ 前列腺特异性抗原(PSA)可能是肾衰竭患者前列腺癌的有效筛查方法，与普通人群不同的是，游离PSA和游离/总PSA比值不可靠

② 筛查成本：Chertow等学者对肾衰竭人群进行了假设性癌症筛查程序的成本效益分析，CKD患者肿瘤筛查的成本效益比比普通人群明显增高

    ???? ESRD患者从典型的癌症筛查程序中获得的预期寿命净增加为5天或更短时间

    ???? 单位生存获益成本：与非ESRD患者相比，ESRD患者的成本提高了1.6–19.3倍????

???? 鉴于以上多个因素

    ???? 美国内科学会基金会反对对预期寿命少于5年且没有体征和症状的透析患者进行癌症筛查

    ???? 美国肾脏病学会质量和患者安全工作组根据对肾脏疾病患者的相关性和重要性提出了五项建议????， 其中第一项就是关于肿瘤筛查的

        具体建议如下

        ① 由于ESRD患者死亡率较高，因此对于预期寿命有限的透析患者(如非移植候选患者)，常规癌症筛查(包括乳房X线检查，结肠镜检查，前列腺特异性抗原检测和巴氏涂片检查)生存获益率并不高，且不能提高生存率

        ② 假阳性的测试结果可能会造成更大伤害，包括不必要的操作，过度治疗，误诊和压力增加

        ③ 需要结合患者癌症风险因素，预期生存率和移植状态，进行个性化癌症筛查方法

         ◾ 针对一般人群制定的癌症筛查方案不应整体应用于ESRD人群

         ◾ 有资格进行肾脏移植的ESRD患者，具有合理预期寿命的患者以及已成功进行移植的患者应进行常规癌症筛查，因为它们的预期生存期延长且罹患癌症的风险更高(由于计划或正在进行的免疫抑制治疗的患者)

         ◾ 因家族史而患癌症风险增加的患者应增强筛查

         ◾ 肾病学家应告知ESRD患者癌症筛查的危害和益处，以便就筛查选择做出知情的，共享的决策

???? 对于CKD不同人群的肿瘤筛查流程

① 目前已经达成共识的是，接受肾移植评估的患者需要筛查恶性肿瘤，因为移植的患者将改善生存率，且免疫抑制剂具有罹患癌症的风险。关于肾移植候选人评估和管理的KDIGO临床实践指南建议????

② 维持性血透患者肿瘤筛查建议????

???? 综上所述，筛查肾衰竭患者的肿瘤时，需要有个体化的风险收益方法

???? 应进一步研究以更好地了解筛查方法在肾衰竭患者中的有效性

Ref

1 Am J Kidney Dis. 2020 Oct;76(4):558-566

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5 CJASN October 2012, 7 (10) 1664-1672

6 Am J Kidney Dis. 2006 Aug;48(2):301-6

7 Cancer Med. 2018 Feb; 7(2): 485–498

8 Clin J Am Soc Nephrol 2: 604-610, 2007

by 肾世风云 · 钟钟