肺癌精准治疗常见问题解答

文章转载自：何志勇教授团队

随着基因检测技术的快速发展，肺癌诊疗逐渐步入以基因检测指导治疗的“个体化时代”，同时，靶点的选择也越来越精确，对肺癌的治疗越来越精准，我们邀请到福建省肿瘤医院何志勇教授为大家详细的解答一下肺癌精准治疗常见问题。

什么是精准医学？它的概念和内涵是什么？

众所周知，肺癌是所有常见癌症里，发病率和死亡率最高的癌症。从男女来看，肺癌的发病率大概在10万分之50-60，死亡率也有10万分之40左右。所以肺癌是绝对各常见癌症中摆在第一位的杀手。

近20-30年来，对于晚期肺癌的治疗的主要手段就是化疗，但是疗效不理想，所以很多患者及家属都有顾虑——化疗会不会让病情发展更快？

直到铂类和第三类化疗药物出现，例如紫杉类、健泽、长春碱类、培美曲塞，使得化疗疗效进一步提高，副作用降低。

但是还有存在局限性：

一、仍有副作用：包括胃肠道、神经毒性、肾功能的损害，特别是铂类；

二、疗效达到平台期：比如有效率只有30%-40%，病人的中间生存中间就只有50%，大概只有1年左右；

三、无法预测哪些病人能从化疗取得受益，哪些病人不能受益，只有两个通用标准：

1、病人的一般状态好，评分大于60

2、化疗方案具有顺铂和三代联合两药

总之，这三个局限性，特别是最后一个，无法预测，没有达到个体化的作用机制，使得我们的化疗进入了平台期。因此随着科学的认识，技术的进步，在人类基因计划提出和完成以后，对肿瘤生物学行为有了大大的认识，加深了同时还把它应用到临床中去。疗效得到进一步的提高。

由此，我国在2015年提出肿瘤精准医学的概念，这个概念就是包含应用患者和基因组计划，充分评估肿瘤情况，和患者一般状态，制定出个体化的治疗计划，使得副作用大大减少，疗效进一步提高。

临床诊断和病理学诊断之间存在什么差异？

在临床实践中，很多患者对临床诊断和病理学诊断存在误区，经常对告诉医生自己做了很多CT、磁共振、彩超检查，是不是就诊断好了，可以开始治疗？

其实这里面存在一个误区，临床诊断大部分适用于良性疾病，主要靠症状、体征和影像学检查；而病理学诊断主要是用于肿瘤疾病的最后的诊断，它主要是要求专门训练的病理学专家在一定条件下，比如：光镜、免疫组化染色前提下做出专业判断，它是我们肿瘤判断的精标准，所以所有精准治疗的前提是要做到病理学诊断。

它有三个作用：

一、定性。因为影像学诊断也有误诊，所以病理学诊断才是定性的精标准；

二、它为我们的预后做出的判断，病理学诊断能告诉我们肿瘤的分化，还有恶性肿瘤程度的高低，能够对于我们今后的治疗、预后做出评判

三、它是为我们精准治疗做出保驾护航作用，比如不同的淋癌、腺癌、小细胞癌有没有驱动基因突变，这些都决定了我们今后的治疗策略走向。

所以病理学诊断对肿瘤的医学治疗尤其重要。

肺癌的分期有哪些？什么是临床分期？分期为什么这么重要？

我们在上面讲了要做很多检查，其中最主要的目的就是为了肺癌分期做准备。

临床分期就是指通过了解肿瘤大小侵犯的范围，了解肿瘤对淋巴结扩散的程度，以及肿瘤在全身播散的范围。这一系列的评估就被称为临床分期。

有一个专门的评估系统就是世界卫生组织制定的TNM分期。

1、T——原发肿瘤，我们通过影像学来看原发肿瘤的大小以及原发肿瘤侵犯、浸润的程度

2、N——区域淋巴结，包括肺门淋巴结和纵膈淋巴结是否有转移，以及转移的数目、大小

3、M——原发肿瘤有没有向肺内播散或者肺外的脏器转移

这3个组成了我们的分期系统。

分期为什么这么重要都是因为我们所有的治疗都是基于分期而做的，也就是说早期的话我们可能就推荐病人做手术；如果是中晚期，我们就采取放化疗这样的综合治疗手段；如果是晚期，我们会根据驱动基因的阳性和阴性来进行靶向治疗或者免疫治疗。所以治疗策略的制定都是以分期为基础。

而且分期还能预测治疗疗效的好与坏，期别越早肿瘤播散程度越小，治疗约好。

分期也为我们在日后治疗过程评估中做出了一系列的准备。要达到精准治疗，我们需要做什么准备？具体该怎么做？

要做到精准治疗，我们必须要做到四个方面的准备：

一、病理学诊断

从易到难，尽可能准备，包含肿瘤生物学的所有信息；这里面的从易到难就是指以前我们做的是从痰里面找肿瘤细胞、细胞积液，胸腔积液里找肿瘤细胞，这些地方损伤小，病人容易接受，但是缺点就是信息量太少。

患者提供的信息太少不易做出诊断，这种时候我们就要采取有创性临床措施，比如在纤维支气管镜下活检或者刷检，或者在CT模拟机引导下针对肺部肿物经皮穿刺。

如果对于纵膈淋巴结不好穿的话我们会采取银光气管下EBUS，通过气管腔用细针对纵膈淋巴结进行活检。

二、临床病理分期

根据肿瘤生物学的特性，也是这么多年来肺癌在世界各地研究中心临床病例的总结和观察，我们大概得出的结论就是肺癌容易出现在那些脏器的转移和播散。

比如肺癌最常见的转移就是双肺之间的播散，因此我们就要做增强CT来判断是否有双肺转移以及纵膈淋巴结是否转移。

肺癌也容易出现全身骨转移，因为无论病人有没有骨转移症状我们都会采取让病人做ECT（骨骼同位素扫描），来看看有没有骨转移，同时排除和确认骨转移。

而判断骨转移，我们专业医生需要根据这3个特点判断：

1、疼痛的症状

2、ECT上同位素农具的部位跟出现疼痛的部位是否一致

3、疼痛的部位做磁共振扫描，那么三个骨质的破坏和磁共振下骨质的破坏都是精标准

如果没有看看骨质破坏，必须有两个标准在一起才能确认骨转移。

肺癌病人常见的转移颅脑转移，包含脑实质、脊髓腔以及脑部转移。

血型播散就是肝脏转移，所以会让患者做腹部、上腹部的彩超、磁共振。

双侧肾上腺转移也要做磁共振、彩超。

三、患者身体功能储备的检查

四、肿瘤细胞的分子分型

为什么要做患者各项脏器功能的储备？

我们所有的治疗，不管是化疗、靶向治疗、免疫治疗都依赖于患者身体基本要正常。

要么我们就会认为禁忌症，比如糖尿病、高血压、肾功能不全等等这些都使得治疗受到一定限制，所以我们要做脏器功能的储备。

特别是近几年，免疫治疗的兴起，它能够攻击肿瘤细胞，也能攻击我们正常各脏器的上皮细胞、组织细胞，所以我们更要了解患者在治疗前有没有这些免疫的疾病史、各脏器是否正常，包括泌尿系统、内分泌系统、皮肤系统、肝功能等等。

所以我们治疗前一定要充分了解患者脏器功能的储备，对这些进行筛查都是为了保证后期的治疗能够顺利进行。

那么在筛查的时候，也包括了几个功能：

消化道功能、泌尿系统功能、心脏肺功能、内分泌系统等都会一一进行筛查。

为什么要进行肿瘤细胞的分子分型？分子分型的概念是什么？

我们过去通常是病理学诊断，诊断到形态学就可以了，比如肺癌，我们诊断到鳞癌腺癌、大细胞癌、小细胞癌就可以。

但是现在觉得还不够充分，对于肺腺癌我们通常还要在分型，比如把肺腺癌分为驱动基因阳性和驱动基因阴性。

那么驱动基因阳性又可以分为很多类，目前比较明确的阳性分类为：

一、EGFR突变阳性

二、AEK融合基因凸显阳性

三、ROS1阳性

四、REZ阳性

五、C—MAT扩增基因阳性

这些都有相对性的靶向治疗给予应用，所以要求我们要进一步的进行分子分型。

所谓的分子分型就是对肿瘤DNA进行测序，那么测序的手段也在不断进步，最早我们用PCR（EGFR）、ARMS和ACK融合基因采取免疫组化或者FISH，现在绝大部分采用二代测血技术 。

对于患者和患者家属应该怎么接受这么多的检测手段，未来我们还有很多时间可以细说。

总结一下，肺癌精准治疗最重要的4个重点就是：

• 做好病理诊断

• 做好分期的诊断

• 患者脏器功能储备的检查

• 做好分子分期。

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