省级统筹、医保数字化支付……医保体系将迎来哪些新的改变？

┃来源：环球网

2018年，国家医保局正式成立，伴随相关职能的调整转变，开始牵引各项医保业务迎来有力的信息化变革。

2019年，国家医保局宣布筹建全国统一的医保信息标准及信息平台，此后包括重庆、湖南、山东等各地医保局也都借力第三方力量，加速医保信息化平台的建设步伐。

医保信息化建设作为医保改革的重要一环，拨开覆盖其表面的技术性面纱，它代表着利用标准化、信息化、大数据等技术手段革新医疗保障治理，是改变每个人医疗保障体验的关键一步。

同时，2021年政府工作报告也指出，在医保改革中，将推动基本医保省级统筹、门诊费用跨省直接结算，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。

显然，在已经完成药品医保谈判、DRGs医保付费等一系列举措之后，接下来的十四五，医保体系可能还将迎来新的深入改变。而在这一系列去孤岛、高统筹、推集采、调目录的改革趋势下，又将对医保信息化的建设方向产生怎样的转变?

在所有两会医保相关提案中，分量最重的就是省级统筹制度。

医保制度建立之初国家曾要求，各地医保原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位。按照属地原则，根据自身情况参加所在统筹地区相应的基本医疗保险。

在实际推行中，因为地区及城乡经济的发展差异，过去各地医保统筹方案都普遍停留在市级或县级单位。这也造成各地医保基金规模和使用情况，与地方行政和经济实力高度绑定，出现各市县支付的起付线、封顶线、报销比例，以及定点目录完全不同的现象，每个地区都享受着差异巨大的医疗保障服务。

据相关研究统计，因为各地医保报销比例及相关政策差异，相比发达地区，城乡居民基本医疗保险实际报销比例大多不到60%，在齐齐哈尔、大同等地区实际报销比例甚至不足10%。

此次两会中，全国人大代表饶文霖也表示：“在地区级医保基金统筹背景下，发达地区因常住人口多，年轻劳动力多，医保统筹基金较为充裕;而欠发达地区老人、儿童较多，医保基金历年亏损，陷入人越走越穷，越穷医保越差的情况，欠发达地区老年人实际享受到的医保报销政策甚至远低于发达地区的年轻人。”

这种地区差异情况，显然脱离了医保调节收入差距以促进公平医疗的初衷。而医保基金的省级统筹将彻底改变这种不合理的现状。一方面，通过扩大资金池，可以有利于加强基金共济能力，推进各地医保标准的一致化，提高基金使用效率，消弭地区间差距。另一方面，通过管理权限的上移，也可以从更高视角，构建医保控费的监管体系，对药品采购，最高限价实施动态调整。

籍于此，在“十四五”的开局之年，对规划制定起到纲领性作用的《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标的建议》也明确提出“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。”

随着政府工作报告的重点标注，意味着省级统筹或将成为未来一年最大的医保动作，从医保信息化角度，该制度的推行也意味信息化平台顶层设计体系、抗风险逻辑及监管系统的彻底改变。

除了省级统筹，医保的数据管理与支付方式改革，也是此次两会关注的焦点之一。

作为发挥医保基金保障作用的关键环节，医保支付是各方利益博弈、资源配置与成本选择的核心机制，也被视作深入推动医改的重要“抓手”。通过医保支付标准(价格)杠杆的变化，可以引导医疗服务供给方主动控制成本，遏制过度服务。

但在相当长一段时间里，作为直接购买方，我国的医保对医疗服务的监督、引导作用都处于缺失状态。2020年，仅在国家医保局的专项治理和飞行检查中，查处的违法违规医药机构就达39万家，追回的医保资金达223.1亿元，一些隐藏的漏损亦不在少数。

这种现象的主要原因，就是因为过去医保实行的“后付费”支付方式的监管能力过于弱势。以应用最多的后付费方式——项目付费为例，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿。这种方式通常都是医生点菜、医保买单、医院收钱且完全没有风险，增加项目还可获得更多收益，是过去几十年医疗支出大幅增长的主要原因之一。

在此背景下，医保支付方式逐渐发生变革，从后付费转向预付制、从项目付费转向病种付费(DRGs/DIP)，塑造服务提供方和付费方的风险平衡。2020年3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，更是首次将医保支付方式改革上升为医疗保障的四大关键机制改革之一。

医疗的信息化建设与历次两会指导的医改进程都息息相关。

在医院信息化进程中，通过人工智能、大数据、物联网等新兴技术，构筑了覆盖诊前、诊中、诊后的全周期智能服务。事实上医保信息化趋势也同样如此，医保监管的宏观决策逐步走向智能化时代，而智能化的核心则是利用AI、大数据分析等前沿技术，对海量数据进行充分梳理和挖掘。

具体执行则要从以下3个方面入手：1、打破医疗数据信息孤岛，汇聚医保业务数据，构建标准指标体系，以多终端可视化方式，帮助各级医保部门动态化掌握业务运行情况。2、运用AI和大数据分析技术，构建医保信用评价模型，并通过信息平台建设，对医保信用业务自动化评价和精细化管理。3、从知识、服务到科技，利用诚信监管系统，建立统一的线上协查平台和协查工作机制，记录和解决基金欺诈、基金滥用、医疗浪费等问题。

伴随这次两会重点关注的省级统筹、医保支付改革等新趋势的落地实践，公司相关负责人表示，未来将继续提升医保基金风控、病案数据质控、信用评价模型等方面的专业能力，为医保管理机构的科学决策管理与高效运营赋能，为百姓健康管理、看病就医助力，打造出更多的医保赋能“改革样板”，为“健康中国”建设做出更多贡献。

根据国家医保局统计，以药品集采、医保目录谈判、DRGs医保付费为首的新医改措施已节约费用超千亿元。

在医保基金总体规模逐渐平稳，社会老龄化，医疗费用持续增长的情况下，未来的医保基金精细化管理，可能还会在制度和技术创新上挖掘潜力。

与之对应，医保信息化建设也将在基金监管和支付方式改革上创造机会，延伸出更多医保控费、数据中台以及两核风控等精细化方案。