处方外流，难了

2021-03-23 赛柏蓝

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▍ 来源/赛柏蓝

▍ 特约撰稿/贾小庆

互联网医院，能否“医药分开”

两会期间，有委员提出，针对互联网医院要进行“医药分开”，该委员的疑虑是以销售业务为主体的互联网医院，可能存在过度用药，制药企业和互联网医院可能会和医生一起拉高网上药品销量，通过上量进行利益分配，会存在过度用药，所以该委员建议应采取“医药分来”模式经营互联网医院。

针对“医药分开”该委员建议，就互联网医院运营主体而言，采取的是两不原则，即互联网医院的经营主体及其下属机构，不能从事药品销售业务；从事线上药品销售的经营主体及其下属机构，也不能开设互联网医院或开展互联网诊疗服务。通过两不原则，限定互联网医院经营主体和药品销售的经营主体的范围，来进行“医药分开”。

对于外流处方承接的渠道，该委员也提出了几点原则，第一，医生通过互联网医院开出的处方必须“外流”，患者可持纸质处方或者电子处方到任何一家药店购买药品，购药渠道的选择权在患者手上。第二，互联网医院外流端口对接至少三家以上的药店，避免一对一模式。第三：线上线下药房都必须依法接收合格的线上电子处方。

互联网医院的渊源

众所周知，互联网医院处方外流在疫情之后，被推上了风口浪尖，一年内基本走完了过去10年所走的路，疫情期间政策的出台和医院数量的新增也是非常之多。

去年10月份，在“十三五”卫生健康改革发展有关情况举行发布会上针对互联网诊疗，公布了三个数据，第一，900家互联网医院。第二：远程医疗覆盖所有的地级市，医疗机构数量达2.4万余家。第三：5500多家二级以上医院可以提供线上诊疗服务。

针对互联网诊疗，第一家是在浙江乌镇互联网医院（桐乡）有限公司，当初建设互联网诊疗的文件依据是2015年的两个医疗改革文件《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》与《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，文件目的是解决医疗资源的两个问题医疗匮乏及医疗分布不均，通过文件解决西部以及小城市医疗资源匮乏以及分级诊疗的问题。

2018年《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》出台，明确了到去年底（2020年）二级以上医院可提供线上诊疗服务，到目前医院基本都具备此类服务。

同期《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》、《远程医疗服务管理规范（试行）》三个试行文件落地，标志着互联网从诊疗管理、医院管理、服务管理等各方面落地，明确了互联网医院诊疗的规范性。

《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》确定了“互联网+医保”模式，意见指出，医保线上支付应从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。

截止目前，互联网医院不管是在处方开具、还是处方流转亦或处方医保支付以及患者服务等流程已经全部打通，可以说互联网医院已无政策性壁垒。

互联网医院模式

第一：自建平台

所谓自建平台是指医院自己投资建设互联网医院，把本机构的自有医生放置线上进行在线诊疗服务，或者医院利用当地省或者市平台进行在线诊疗服务。

第二：委托建设

所谓委托建设是医疗机构在互联网医院建设中委托互联网公司或者商业公司进行投资，借助互联网公司或者商业公司资金、人力进行互联网医院建设。

第三：三方平台

所谓三方平台，是指互联网公司搭建的互联网医院，一般是和当地实体医疗机构进行合作建设，目前以宁夏和海南试点最多，如好大夫、微医、春雨医生、丁香园等，单就银川市中关村双创园“互联网+医疗健康产业园”示范区，目前已经入住了30+以上的互联网医院企业。同样的还有海南省，不管是益丰大药房还是其他连锁也都在此建设了企业自有的互联网医院。

自建和委托建设都属于医院自有，是以医疗机构为主体的互联网医院，一般命名原则是医院名称+互联网医院，如江苏省中医院互联网医院，东南大学附属中大医院互联网医院等。而三方平台则不是按照医院名称+互联网医院的模式，一般是企业自行命名互联网医院名称，如好大夫、微医等，一般是企业依托实体医疗机构自建平台，然后邀请国内各大医院医生入住进行互联网诊疗。

互联网医院处方承接方

由于互联网医院存在医院自建、政府自建和委托建设以及三方平台建设的原因，就目前而言按处方流出地分为院内药房和院外零售药店两个部分

第一：流入医院自有药房

指以医疗机构为主体的互联网医院完成了所有线上合规处方开具之后，处方流转到本医疗机构的药房，由本医疗机构的药房进行打包，委托顺丰或者邮政等进行快递。一般此模式的是医院自建和委托建设模式，商业公司建设多体现在一期合作上。如深圳市首个互联网慢病续方及处方流转承接方是国药一致下属的深圳国大，因为此项目是深圳国大、华中科技大学协和深圳医院、健康深圳处方延伸信息服务平台共同打造，所以处方流转的试点承接方是国药一致下属的深圳国大。

第二：流入院外药店

是由医疗机构为主体的互联网医院开具处方后，通过端口的形式流转到院外零售药店，由患者自取或者零售药店快递以及店内自配送等。此模式多见于政府自建和委托建设以及三方平台建设等。

一般考核处方流转承接方是通过遴选的方式，通过某种限定的条件进行过滤，选择处方流转承接方，如乐山市人民医院的遴选条件优先选择批零一体化药品流通企业的直属零售药店。在如广州市花都区人民医院的遴选条件必须是药店分级分类的三类店标准。

按照院外的配送行为，目前也是两个途径“医院-药店-患者”模式和“医院-流通-患者”。前者是互联网医院开具处方，处方流转到药店，由药店进行配送给患者。后者是互联网医院开具处方，商业公司在接到流转处方订单后进行配送给患者。

能否 “医药分开”

针对目前行业内的操作而言，“医药分开”有一定难度，以建设端而言，医院更倾向于采取共建模式，借助于三方资源进行运行，这样医院的投入较低，通过资源互换的方式，由三方出技术以及人员，通过技术性投入获取某种程度的交换，以取得双赢的局面。

如果按照该委员的两不原则以及外流处方承接的渠道意见，那么资金的投入方三方公司是不会进入的，在此情况下医院能否有自有资金投入，又是另一种结论。失去了三方的技术、资金以及人力，互联网医院的发展将会进一步延迟或者停滞。除非资金款项全部是当地政府或者试行医院承担，若不如此，三方的介入是必然的。

针对医疗机构为主体的互联网医院发展，笔者更加建议采取先发展后规范的试点模式，借助三方力量，医疗机构为主体的互联网医院可以快速发展，同时在发展中探索有效的监管体系。

如在互联网医院品种目录的选择上，《湖北省互联网医院药学服务管理办法(试行）》是这样规定的，流转到平台零售药店的处方应严格按照互联网医院药品目录调剂，原则上调剂药品通用名、剂型、规格、包装及厂家应与实体医疗机构保持一致，销售价格参照实体医疗机构进行管理。并进一步指出，特殊情况下，经互联网医院审批同意后方可变更剂型、规格、包装或厂家。

由此可以看出，通过药品目录的合规限制，从某种程度上也对医院处方品种目录进行了规范，在加上药师的处方审核环节等多种因素进行规范，就可防止所谓的过度用药。

原固有的医疗赛道实行“医药分开”就非常困难，在互联网医院新赛道下实行“医药分开”恐难上加难。

针对互联网处方外流，先发展，后规范，在发展中逐步规范恐是目前最合适的一种方法。

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