吸气流速评估有助于慢性气道疾病患者选择合适的吸入治疗

2021-03-19 ClinicalKey临床精钥

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不同的吸气流速对吸入治疗的效果起着重要作用。

吸入治疗是治疗慢性气道疾病（哮喘、慢性阻塞性肺疾病）的常规给药方式，而吸入装置则是吸入治疗的关键。虽然目前已有数十种吸入装置以及各种不同药物的治疗方案，但在患者症状控制和减少急性加重方面效果并不理想。其部分原因，在于患者并未正确的使用吸入装置。因此，如何根据患者自身特点选择最为适合的吸入装置仍是临床治疗的一大挑战。

爱思唯尔（Elseiver）在呼吸领域的医学期刊Respiratory Medicine刊发了一篇题为“The role of inspiratory flow in selection and use of inhaled therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease”的综述。作者在此文基础上，结合目前吸入器使用情况，对吸气流速在吸入治疗中的所起的作用作一简单评述。

吸入治疗对于慢性气道疾病的重要性

目前，吸入疗法仍是慢性气道疾病治疗的基石。吸入疗法是将气雾或干粉状药物，通过吸入装置经患者的口或口鼻吸入呼吸道，从而达到治疗目的的一种方法。成人肺泡表面积大，毛细血管极为丰富，这是吸入疗法的解剖基础。肺泡壁与毛细血管紧密连接，因而药物吸收更快，起效迅速，另外局部的药物浓度高，从而能最大程度地发挥其疗效，使得吸入疗法在慢性气道疾病治疗中占具着重要地位。

对于中度、重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）和急性加重的COPD患者，ICS与LABA联合使用能改善肺功能、健康状况和减少急性加重（A类证据）。RCT研究发现，ICS/LABA联合治疗后，中度至重度COPD急性加重的发作率降低了8.4％，CAT评分显著提高。

吸气流速决定了吸入治疗的方式

当前常用的吸入装置包括定量吸入器（MDI），软雾吸入器（SMI）和单剂量或多剂量干粉吸入器（DPI），以及雾吸入器。

为患者选择合适的吸入器装置是COPD治疗过程中的一个重要问题，因为它会影响患者对治疗的依从性，从而潜在影响药物疗效和远期效果。COPD患者对吸入药物依从性差很常见，据报道约有60％的COPD患者不遵守规定的吸入疗法。根据2020年GOLD指南，应依据每个患者症状的严重程度以及加重的风险进行个性化治疗。此外，选择吸入治疗时，应考虑到患者的治疗反应、喜好和使用不同吸入装置的能力。

最大吸气流速（PIFR）是在吸气动作时产生的最大流量。在标准肺功能测试过程中，没有额外阻力产生。而通过吸入装置吸入治疗时，装置内部阻力会影响药物撮入所需要的PIFR。COPD的急性加重（AECOPD）与PIFR的改变有关。Van der Palen等发现，有50％哮喘或COPD急性发作的患者无法达到Turbuhaler®所需的最佳峰流速（PIFR>60L/min），而稳定期的患者只有5％无法达到此峰流速（P<0.004）。而上述所有患者都能达到Diskus®所需的吸气流速（PIFR>30 L/min）。由于COPD急性加重期间PIFR降低，部分病人可以考虑在出院后使用雾化器治疗。在Loh等人的研究中，与使用DPI出院的患者相比，使用雾化器出院的PIFR欠佳的患者的COPD再入院率显着降低（分别为22.7％和50％，P=0.005）。

另外，我们应该注意到，COPD稳定期测定的PIFR可能不能反映急性加重期间的PIFR。患者在稳定期开具DPI可能并不合适其在急性加重期间使用。

吸气流速与不同的吸入装置

理想的吸入装置除了高肺部沉积率、协调性好及操作简单等特点外，在低吸气流速条件下药物分布理想也是必不可少的。

MDI携带方便，给药迅速，大都药物起效快。但是，MDI需要患者的手与呼吸的同步协调。由于不适当的快吸气速率、不适当的按压和不正确的剂量，导致MDI错误使用率很高。使用含氯氟烃的MDI的推荐PIFR值为30～60L/min。使用氢氟烷烃（HFA）的MDI，更快的吸气流速可能更合适。Biswas等发现，当PIFR在60～90L/min时，使用HFA-MDI时的肺气溶胶沉积率始终高于PIFR为30L/min。而PIFR为30L/min或更小时，则需要考虑MDI与带阀的储雾罐一起使用。

SMI是通过机械螺旋弹簧产生的能量缓慢移动气溶胶。当患者PIFR分别为15L/min和30L/min时，SMI治疗时的药物在肺中沉积率约为63％和60％。有趣的是，当PIFR为60 L/min时，肺部沉积率反而下降低至所输送剂量的44％。这说明，当使用SMI时，“深慢”呼吸，PIFR约在15～30 L/min时，患者获益更明显。

DPI的主要优点是通过患者的吸气启动药物输送，因此同步性好。与雾吸入器相比，DPI的使用速度更快，携带更方便。但是，各种各样的DPI各自具有独特的机制，会导致与设备有关的常见技术错误。另外，药物颗粒的释放取决于患者的吸气流速峰值和压力。因此在应用DPI时，快速而有力的呼吸方式是至关重要的。根据体外测试，吸气流速30L/min是启动大多数DPI的最小吸气流速，而某些DPI可能需要更高的PIFR。此外，在体外研究中，较高的PIFR产生较小的药物颗粒尺寸，并使更大的药物沉积进入下呼吸道。

雾吸入器是一种手持式雾化器，以低速输送一定剂量的雾化药物。与MDI同属于被动触发启动，其优点在于不需要患者更多的吸气配合。尽管雾吸入器比传统雾化器具有更大的便携性和更短的给药时间，但药物的输送效率上仍存在差异。Wise等建议，当COPD患者“无法产生足够的吸力”中考虑使用雾吸入器治疗。当使用雾吸入器时，PIFR不影响其输送药物的能力，患者只要平静呼吸就可以。

综上所述，不同的吸气流速对吸入治疗的效果起着重要作用。目前尚无明显的何种吸入器装置占主导地位。PIFR有助于依据患者的生理情况个性化选择吸入治疗。

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