再谈HMO：寻求价格和可及性的平衡

正如我们在《HMO的核心是医院向保险让利 不是健康管理》一文中强调的，HMO主要依赖用户体量和窄网络内的医院谈判来换取更低的医疗服务价格，以此来获得增长和利润。但是，由于医疗是区域化的市场，在规模和价格之间的平衡之外，优质医疗资源是用户更为渴望的，价格和可及性的平衡是另一个制约发展的因素。如果在医疗网络内缺乏优质医疗资源，HMO的可及性就会变差，出现用户满意度下降，流失率升高。

根据Health Affairs最新刊登的一项由Drexel大学公共卫生学院的研究员对Medicare Advantage（MA）市场的研究报告——《Rural Enrollees In Medicare Advantage Have Substantial Rates Of Switching To Traditional Medicare》，来自农村地区的MA用户回到传统的按项目付费的Medicare的占比要远多于来自城市地区的用户。在2010-2016年之间，农村地区MA用户有10.5%转回到传统Medicare，只有1.7%的农村用户从传统Medicare转入MA。同一时期，城市地区MA用户有5%转回到传统Medicare，有2.2%的城市用户从传统Medicare转入MA。

服务可及性特别是在获取昂贵服务时受限，是用户转回到传统Medicare的主要原因，有16.8%的农村用户和8.3%的城市用户选择这个作为推动其转回到传统Medicare的原因。医疗服务质量和自费比例这些传统的影响因素则不是主要的原因。

MA在上世纪90年代逐步壮大以来，已经成为美国发展最快的商业保险市场之一。MA产品的参保人从1999年的690万人增加到2018年的2132万人，占总Medicare参保人数量的比例从18%增加到36%。

政府引入商保公司进入MA市场的主要目标有二：一是采用更市场化的手段来管理医保用户，同时让医保用户也能以较低的价格获取保障的升级，二是提高医保管理的效率并降低医保开支。这主要是通过改变传统的按项目付费向按人头付费转变，通过计算MA用户的保费来确定每个人头每年的保费拨付，而不是像Medicare用户那样没有使用上限的按项目付费。商保公司在获得保费之后将通过低保费和增加保障项目来吸引用户加入，同时，通过窄网络和严格审核医疗服务的使用率来控制费用。

从MA产品的产品格局上，会员数量占比最高的是HMO类产品，2017年一共有1190万会员，占当年MA会员总数的60%。但从占比上来看，HMO产品占MA会员总数的比例比2007年下降了7个百分点。相比之下，本地PPO产品的会员数量增速较快，从2007年只有40万人，占比5%，上升到2017年490万人，占比25%，上升了20个百分点。而另一方面，地区性PPO虽然占比只有7%，但也比2007年上升了6个百分点。这主要是因为HMO严格限制了可选择的医疗服务机构范围，网络外医疗机构的费用不予覆盖。而PPO产品则允许用户去网络外医疗机构就医，但需要支付更高比例的费用，更灵活的选择使得PPO产品对用户更有吸引力。再加上近年来各大医疗机构纷纷圈地，使得覆盖范围相对拓展和灵活的产品比HMO这类完全限制住就医范围的产品更受用户亲睐。

不过，与此同时，PPO产品的用户自费金额也更高一些。2019年的数据显示，HMO产品的网络内就医的Part AB部分的平均金额为4706美元，而本地PPO产品为5652美元，地区性PPO产品则为6471美元。PPO产品自费金额的在2011年到2019年之间上升了40%以上，而HMO产品只上升了10%。

HMO类产品的平均保费最低，只有23美元/月，本地性PPO的保费平均为每月39美元，地区性PPO保费最贵，为44美元/月。HMO只报销网络内的就医费用，PPO可以报销一部分网络外的就医费用，但自费比例明显高出网络内。这些计划都属于窄网络计划。商业保险公司正是通过这种方式来换取更低的保费，从而吸引用户。

如果结合Health Affairs的研究报告来看，MA用户快速增加是新进入的老年人涌入，而非存量的老年人加入。由于MA的核心是通过窄网络引导用户进入指定医院就医来获取体量上的优势，从而能获取服务方更大的折扣，这势必限制用户的就医选择，从而导致就医的可及性变差。

从农村地区来看，由于地广人稀，如果限制医疗服务网络，用户很难就近就医。同时，由于农村地区缺乏优质医院，用户不得不去城市获取更好的医疗资源，但HMO的形式又限制了他们的自由，这也是他们最终转回传统Medicare的原因。不过，现在越来越多的保险公司意识到这一问题，推动了PPO的发展，但PPO的保费要比HMO高不少，自费比例也更高，不如转回传统Medicare更划算。

因此，从MA市场来看，HMO虽然可以通过以量换价，但以牺牲医疗服务可及性为代价。在医疗资源优质地区，由于网络内各类服务机构比较健全，HMO以其低价还是能吸引到足够用户。在医疗资源匮乏的农村地区，用户的可及性受到很大的削弱，这加大了用户的流失。虽然具备保费低廉的价格优势，但可及性差使HMO最终受到明显的削弱或难以维系。