英国压疮管理经验

西方国家早已进入老龄化社会，因此西方社会的慢性病管理水平很高，而欧洲作为现代伤口管理的起源地，伤口诊疗水平较高。虽然现代伤口管理理念和先进敷料进入我国已经20多年，但是时至今日，仍然没有得到广泛的应用，主要原因包括社会整体理念落后、医保政策滞后、缺乏专业的伤口管理专家、医生参与度不高、缺乏临床实践指南等。

压疮作为常见的难愈伤口，越来越受到社会的重视，压疮护理质量也被各大医院作为护理质量考核的核心指标。压疮管理每年要耗费英国数十亿英镑，不仅给患者造成身体和心理上的痛苦，且给临床工作人员带来很大挑战。英国的慢病防治体系较为成熟和完善，其对压疮的护理管理经验值得我们借鉴。

CQUIN管理框架

英国卫生部（NHS）于2009年引入了CQUIN框架体系，规定医疗服务机构的一部分收入与服务质量直接挂钩。CQUIN的全称是“Commissioning for Quality and Innovation payment framework”，我们可以理解为“与疾病诊疗质量和创新挂钩的付费体系”，有专门的委员会进行评价和管理。

CQUIN管理机构与医疗机构共同制定CQUIN目标种类和数量，主要涉及三方面的质量管理：安全性、有效性和患者体验，同时要体现出创新性。

每个CQUIN目标同时具有一个具体目标和评价指标，例如：

• 目标是改善压疮高危患者的生活质量；

• 评价指标用来衡量目标达成情况。例如在指定年份减少压疮数量10%或增加压疮治愈率等。

如果医疗机构达成目标，将会得到与CQUIN挂钩的报酬，总额可达数百万英镑。但如果没有达到目标，则医疗机构的收入将大打折扣。

CQUIN目标对于护理人员的意义

简单来说，所有的护理人员，包括伤口护士，必须能够证明其提供的医疗服务对于病人来说是安全的和有效的，同时患者有良好的就医体验。

在许多英国的医疗机构，减少压疮已经变成一个重要的CQUIN目标。这可能与英国卫生部另一项举措有关，即护理高效实践（High Impact Actions for Nursing and Midwifery）。其中一项被称为“关爱皮肤”（Your skin matters），明确指出要消除一切可以避免的压疮（NHS Innovation and Improvement, 2009），因此促使医疗机构努力减少压疮的发生数量，力争消除可避免压疮。主要的衡量指标是累积新压疮发生率。

CQUIN与压疮管理

举一个CQUIN压疮管理目标的例子：在2012-13年减少压疮数量10%。要想达成这一目标，须完善如下措施：

• 教育，确保护理人员理解目标和掌握必备技能；

• 风险识别与评估；

• 对压疮进行准确评估和诊断。尤其注意与潮湿相关的损伤进行区别；潮湿相关损伤常被误诊为压疮，导致压疮发生率被人为抬高。皮肤屏障保护产品的使用可以有效减少潮湿损伤的发生。

• 收集基础数据，以便进行同期比较；基础数据包括发生率（某段时间内人群中压疮新发病例占人群比例）和患病率（某一时点压疮总病例数占人口比例）

• 制定有效的治疗方案；

• 有效的伤口管理；

• 多学科协作。

压疮患者护理5要素：Surface，Keep moving，Incontinence，Nutrition，Pain

• 支撑面（Surface）：选择合适的床垫等

• 皮肤检查（Skin inspection）：密切监视，早期发现。确保患者和护理人员都知道需要观察什么

• 让患者动起来（Keep your patients moving）

• 失禁护理（Incontinence / moisture）：保持干燥清爽

• 营养（Nutrition / hydration）：确保患者摄入足够的营养和液体

压疮管理中敷料选择的重要性

为了有效管理压疮和达成目标，选择合适的敷料对于促进伤口愈合、减少感染风险、缓解疼痛、管理渗液和防止由于伤口感染导致的再入院很重要。其中有几个方面需要重点了解。

湿度（Moisture）的影响

皮肤的一项重要功能是为机体提供一个放水的保护屏障。然而，持续地暴露在潮湿环境中会使表皮角质细胞水肿，最终导致表皮剥脱和皮肤破溃。如果受损部位同时遭受压力和剪切力，压疮就产生了。对于湿度的管理可以通过对皮肤的保护和渗液的管理实现，使用敷料（吸收渗液）或失禁／屏障保护产品（保护皮肤）。

- 如果压疮已经形成，渗液对于伤口的进展有着重要影响：
- 如果渗液控制良好，伤口床的失活组织被清除干净，外部压力缓解，伤口愈合条件会很好；
- 如果渗液控制不佳，伤口床的状况会恶化，压疮的深度和面积会增大。

控制渗液至关重要。主要措施包括：

• 保护周围皮肤：使用皮肤屏障保护产品。

• 用敷料有效吸收渗液：根据伤口渗液水平、周围皮肤和患者的选择进行敷料选择，主要目标之一是有效管理渗液、防止浸渍和表皮剥脱，维持适度的湿性环境。护理人员必须对敷料吸收和保持渗液的能力有清晰的了解，以便决定敷料更换的频率。

• 足够的敷料更换频率：厂家的使用说明会指出敷料的更换时机，避免敷料达到吸收极限和／或出现渗液外漏，以防止细菌侵入伤口，增加感染的几率和浸渍或表皮剥脱的风险。

什么是渗液？

伤口渗出液是伤口愈合过程中的自然产物，不同伤口渗液的量、颜色和黏稠度不同。渗液不仅为伤口床创造湿性环境，还为伤口愈合提供蛋白质、生长因子、白细胞、组织修复细胞和其它必需的营养物质。

渗液量可以帮助我们决定敷料的选择和更换频率，进而对护理时间和工作量产生影响，并与护理成本直接相关。

伤口周围浸渍

浸渍是指渗液过多导致伤口边缘过度水化，主要原因是渗液控制和伤口周围保护不佳。通常出现在伤口情况发生突然变化，如感染导致渗液量增加，敷料的吸收能力不足以应对。伤口周围浸渍的皮肤会呈现为白色，变得脆弱，可能导致伤口变大或深。

表皮剥脱

渗液中的蛋白酶会腐蚀表皮致使表皮剥脱。蛋白酶的一种被称为基质金属蛋白酶（MMPs），在伤口清创过程中起主要作用。然而在一些慢性伤口中，这些蛋白酶的量会异常增多，对伤口床和周围皮肤造成损伤。因此有效的渗液管理应该包括：

3. 常用的渗液吸收敷料

泡沫：大部分传统泡沫敷料是聚亚安酯泡沫。不同泡沫敷料的渗液吸收速度和渗液吸收与保持能力差异很大。有些泡沫敷料在吸收渗液后，渗液可以在其中向侧方转移，使渗液在敷料内均匀分布；另外一些泡沫敷料则是垂直吸收，通过良好的蒸汽通透率（MVTR）来调节其中的渗液量，增加渗液管理的能力。另外需要考虑的是敷料在压力下（压力治疗）的渗液保持能力。泡沫敷料的选择要综合以上因素来考虑。

亲水纤维敷料和藻酸盐敷料：不同产品吸收能力差异较大，可以为伤口提供良好的湿性愈合环境，更换容易。可以与泡沫或其它吸收产品配合使用，以增加渗液吸收的效果。

超级吸收敷料：如果伤口渗液量非常大，敷料需要频繁更换，则可以考虑使用超级吸收敷料。不同的产品渗液管理的能力亦有很大差别。有些超级吸收敷料还可以吸收并锁住细菌和蛋白酶。超级吸收敷料使用时间较长，不需要频繁更换，因此具有良好的性价比。

负压伤口治疗：如果渗液量太多，泡沫或超级吸收敷料都无法有效控制，可以考虑使用负压伤口治疗产品。不仅可以有效管理渗液，还可以促进伤口愈合，极大改善压疮治疗效果。

正确的敷料选择对于治疗效果、愈合率和时间、护理时间和耗材成本等有直接影响。因此对于设定了压疮护理质量目标的机构来说，有直接的经济影响。

政府通过设定护理质量目标来考核医疗机构，而各级护理人员须确保目标的达成和患者体验的改善。因为大家知道，如果无法达到目标，整个医疗机构的收入将会受到极大影响。整个体系的设计确保大家努力学习和掌握必要的知识和技术，不断改善压疮护理的质量。

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图文来源：慢伤前沿