甲状腺结节分类报告系统已经成了甲状腺癌过度诊疗之伥

        我的高中班主任冯国芹老师很会讲课，也很会管理。有一天早自习时间，他在黑板上写了一个大大的“伥”字，并解释“伥”是一种鬼，被虎咬死的人会变成伥鬼，并跟在老虎身旁引导老虎去咬别的人 ，这便是成语“为虎作伥”的由来。冯老师其实是借这个字来批评前几天班里几个伙同社会人员扰乱校园秩序的同学。

      目前，应用目的错误的各种甲状腺结节的超声分类报告系统（下面简称TI-RADS）在国内各级医疗机构的无序推广，正在或者说已经成为了甲状腺过度诊断和过度治疗这只老虎的“伥鬼”。

      昨天，我们向大家提出了几个小问题，了解一下甲状腺结节分类（分级）报告系统的应用情况。有300多位朋友提供了信息。从大家提供的信息来看大约一半的医院采用了不同版本的甲状腺结节分类报告系统（可能有偏差），所使用的的版本五花八门。可以看出，甲状腺结节的超声分类报告系统在国内各级医疗机构的应用是无序的。

      在上面链接中的那篇文章中，我已经指出：大部分医生（包括超声医生和临床医生）并不知晓甲状腺结节的超声分类报告系统的应用目的。他们错误地把乳腺结节的超声分类报告系统的目的推广到甲状腺结节上来，造成过度诊断和过度治疗则是必然的。乳腺结节的超声分类报告系统（BI-RADS）的目的是尽可能地分辨出每一个结节的良恶性，而甲状腺结节的超声分类报告系统（TI-RADS）的目的则是尽可能筛选出需要临床关注和处理的结节，分辨出每一个甲状腺结节的良恶性是没有必要的。

       那篇文章中提到：“国内很多医院的甲状腺外科医师和乳腺外科医师是同一群人，有很多医院还专门设有所谓的甲乳外科。这些医师想当然地把TI-RADS系统和BI-RADS系统当成一回事，用管理乳腺结节的思维来管理甲状腺结节，这实在是一件非常可怕的事情。在这种情况下，在超声报告中强行推行TI-RADS其实就是在为虎作伥。” 这并非危言耸听，看看昨天一个网友的回复：

       很多外科医生确实就是这样的思维，因为他们脑子里已经习惯于使用了多年的BI-RADS系统。这种思维十分可怕。更为可怕的是国内推广的很多“自创”的TI-RADS系统是参考BI-RADS系统给出的可能性比例来定分类的，在BI-RADS系统中，结节3%以上的可疑恶性可能就会定为4类以上。然而，根据一项因为非甲状腺癌切除的甲状腺结节仔细切片检查后，发现在10~20%的甲状腺结节中都发现甲状腺乳头状癌，按照这种比例和BI-RADS系统的分类习惯，几乎所有的甲状腺结节似乎都应该分类到4类以上，这显然是非常荒唐的。

      这些可怕的思维定式不破除，TI-RADS系统的推广就会带来灾难性的后果，大量的患者会被送去做不必要的穿刺和手术。

      超声医师做为发现甲状腺结节的第一关，应该为减少甲状腺结节的过度诊疗把好关。在目前的形势下，我们超声医师界应该成立一个权威性的组织，根据循证医学的证据，重新编写TI-RADS系统的标准，在这一新的标准当中，应该摒弃BI-RADS的思维定式，创制出一套新的模式。尤其是对于那些低风险的微小乳头状癌应该在目前的分类系统单列出来，这一类结节的管理要单独评估。

      我个人的建议是：在目前的各种分类中分为4类（4级或中度高度可疑）以上的结节中，把径线小于10mm、无甲状外扩展、无临床可见的淋巴结转移的结节单独称为3AS类，AS就是积极监测的意思（当然也可以称作别的名字）。把这一类结节单列出来并降级到4类以下，但又与目前的3类病变分开，这样的修改可以有效地降低思维被乳腺结节分类固化的医生对结节过度干预的冲动，这些冲动包括对结节不必要的穿刺、消融和手术等等。2018年在第88届ATA年会上，美国MSKCC（纪念斯隆凯特琳癌症中心）的甲状腺专家Dr. Turtle提出对这一类结节应该单独称为“non actionable finding”，大意就是“无需评估和干预的发现”。

      还是那句话，在影像医生、内分泌医生、外科医师以及患者取得共识前，推行推广目前流行的各种TI-RADS都是得不偿失的。这些共识包括：甲状腺癌特别是微小癌是惰性癌，在一定的条件下是无需过度关注的；甲状腺结节的分类分级的目的不是筛出每一个可疑的结节。ATA和ACR在2015年和2017年推出的分类方案中都已经明确提出了分类目的是为下一步的FNA提供支持，并明确提出各类结节需要穿刺FNA的大小截断值，在这一截断值以下要保持非有创干预原则。

      只有四方都有了这样的共识，才能避免TI-RADS变成那只可怕的“伥鬼”。