易览天下 | 以价值为导向的医保支付制度实施路径

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高医保基金使用效率的关键机制。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）提出了未来10年我国医保制度改革的重点，要求建立管用高效的医保支付机制，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。本文基于价值医疗的目标，从微观、中观、宏观三个维度，提出以价值为导向的医保支付制度实施路径。

1 以价值为导向的医保支付制度框架

20世纪90年代，基于价值购买的医疗政策运动将医疗质量引入医疗服务支付方案中，“价值”关注的是质量和成本。2006年提出价值导向型医疗（Value-based Healthcare），是指观察特定患者的医疗效果，分析在临床路径中达到这一效果所需的资源和成本，以相同费用获得最优医疗价值为目标，采取对治疗方案持续改进的一种医疗管理模式。以价值为导向的医保支付（Value-based Payment，VBP）是指以医保费用为经济杠杆，通过质量评价和奖惩机制，激励医疗机构提高服务质量、改善患者体验、减少不必要医疗费用的一种支付策略。“价值医疗”关注的是整体健康结果，提供整合、连续的诊疗服务，对减少不必要服务、有利于保持和促进健康的行为进行奖励，反之进行惩罚。

医疗服务体系由不同功能、类别、等级的医疗机构组成。医保支付可从多个层面调节医疗服务行为、引导医疗资源配置。微观上，对单家机构实施疾病诊断相关分组 （Diseases-related groups，DRGs）和基于大数据的病种分值付费（Diagnosis-intervention Packet，DIP）,并辅以质量监控，提高医院内在合理控费动力，减少浪费，保证临床质量。中观层面，针对病种的全过程诊疗进行捆绑支付，促进疾病治疗、康复等不同阶段不同服务的合理组合，提高全病程质量和效率，提升疾病预后。宏观上，实行医联体内的总额预付，促进治疗转向预防，优化就诊结构，引导宏观配置效率的提升，最终目标是全人群健康的提升。

2 三个层面的支付方案

医保支付制度改革的总方向是从后付制转向预付制，在微观、中观、宏观层面依次体现为单次住院支付、专病全病程支付到医联体的全人群、全病种支付。

2.1微观：总额预付下的多元支付方式

总额预付实行医保预算总额协议管理，建立医保预算总额与医疗服务相挂钩的协议管理制度，医保机构与医疗机构协商预算总额，签订服务量、结构、质量等目标协议，引导医疗行为改变，实现从服务量驱动到价值驱动的转变。《意见》要求大力推进大数据应用，对医疗机构推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按DRG付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。按病种付费目前有单病种、DRG和DIP，后两种支付方式在多地同步开展实践探索。

DRG起源于20世纪60年代的美国，至今已在多个国家和地区得到运用和发展。DRG的分组原理是基于疾病诊断、手术或操作临床过程、资源耗费相似的原则，考虑费用增长的合理因素，如严重程度、合并症、并发症、年龄、性别等，实现分组后同组之间的同质化。DRG的分组过程大致为：一是划分诊断类别（Major Diagnostic Category，MDC），主要依据临床的系统部位；二是按照诊疗方式再分组，一般分为手术类、医疗类、其他类；三是基本组的划分，根据疾病严重程度和治疗方式的复杂程度，将主要诊断和主要操作分到若干的基本组下；最后，根据患者的个体特征（如其他诊断、年龄、出院状态等），在每个基本组下再分若干个细分组。不同国家的DRG分组数大致在600组到2 000组之间，其中，最多的荷兰达3万组。在DRG应用方面，西班牙、奥地利、芬兰等将其作为预算分配的依据；美国、葡萄牙、澳大利亚、英国等将其用于住院支付，支付比例占住院收入的50%～70%，一般来说辅以按服务项目付费（Fee for Service，FFS）。我国的DRG分组有不同的地方版本，国家医保局成立后，要求统一DRG分组、病例信息采集、费率权重测算等标准，计划于2021年在试点地区推行按DRG支付，费用支付标准结合循证医学依据，通过临床路径测算得出，预先支付给医疗机构。

DIP属于中国创新型应用，以大数据技术拓展病种分组分析方法，对数据中的疾病诊断、治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，基于随机均值的定价机制确定支付标准。DIP的分组步骤是：首先是数据准备，基于住院病案首页、疾病诊断与手术操作建立编码库，实时采集医保基金结算清单信息；其次是病种组合策略，基于“疾病诊断+治疗方式”，利用穷举和聚类原理进行病种分组，形成病种组合库；然后是建立标准目录库，确定病种分值，核心指标是相对权重（Relative Weight，RW）、医院平均病种组合指数（Case Mix Index，CMI），RW指特定病种平均费用与全市所有病例平均费用进行比较，作为衡量病种治疗难易、资源耗费多少的相对指标，CMI是某病种RW×该病种人数/医院出院总人数，CMI越高，提示医院收治病人的治疗难度相对越高、资源耗费量相对越大；最后是确定病种分值支付标准，DIP是计算分值单价，预算单价=加权平均年度住院总费用/∑（病种组合分值×对应病种病例数量），结算单价=（当年医保支付总额/医保支付比例）/∑（病种组合分值×对应病种病例数量）。

2.2 中观：全病程捆绑支付

捆绑付费，亦称按治疗事件支付（Episode-based Payment），是指按照一个预先确定的付款金额，对一段时间内由一个或多个不同供方联合提供的一系列医疗服务进行费用支付。捆绑支付主要通过测算，确定一整套包括预防、治疗、康复在内的服务，如住院或手术后90天内所有的医疗服务，核定这些服务总支出（即目标预算），医疗机构分享目标预算与实际成本之间的结余，或分担超支部分。捆绑支付可促进急性期治疗和慢性期恢复的合理诊疗，也展现出促进多学科协作诊疗的优势，为患者提供多学科综合服务单元（Integrated Practice Units，IPU）。

合理的门诊和住院费用支付定额是捆绑付费的关键。捆绑支付的预算金额包括治疗疾病所需的全部医疗费用，医疗服务结果决定医疗费用的结算金额；但费用标准需根据风险进行调整，将可能影响费用的病情复杂程度、患者年龄、性别等因素反映到支付中，鼓励医疗机构诊治较为复杂的病例。这种支付模式下，医疗机构需承担由于并发症、再入院等引起超出预算的风险。但一般来说，捆绑支付应设置“止损”条款，医疗机构不需对无关的护理或灾难性病例负责，从而规避异常高的成本支出。

除了基本医保对参保人群在定点医疗机构的全病程费用进行支付外，也可针对特定病种人群的全病程治疗进行捆绑支付，由医药企业、医疗卫生机构、医保（包括商业保险）、患者四方建立以治疗效果和健康结果为导向的风险共担机制。第一种是医药企业与医保签订协议，企业提供有突破性临床价值的产品，医疗机构优化诊疗流程、结构和诊疗方案，并与医保合作达成创新支付模式，以临床疗效为标准，三方责任共担。第二种是引入商业保险，对特定人群的疾病全程进行捆绑支付，并引入商业保险公司的精细化管理；在此基础上，可实施患者共担机制，投保商业保险时明确健康目标（如无进展生存期），如果未达到健康目标，则由商业保险对患者家庭进行补偿，如果超过目标值，则由患者额外支付一定费用。

2.3 宏观：紧密型医联体实行总额预付

以医联体为单位，通过合理的测算方法，预先确定一段时间内（通常为一年）医联体提供医疗服务的范围及支付总额，预付资金由医联体牵头单位进行分配和管理。通过“总额预付管理、结余留用、超支不补（分担）”机制，优化医联体内医疗资源的合理分配，促进医疗服务和优质资源下移至基层，使医联体内医疗机构之间的联系更加紧密（见图1）。医联体总额预付下的医保支付方式不仅需要考虑医疗服务成本控制，更重要的是追求医疗服务单位成本的效用最大化，以患者为中心，做好预防保健和健康管理，实现以价值为导向的整合型医疗卫生服务模式。 

政府部门将预付总额打包给医联体，总额测算一般以医保基金收入为基础，基于历史数量或增长率、经济和消费水平、医改举措影响程度等确定。医联体牵头单位在政府部门指导下，统一管理医联体内公共卫生资源、分配预付资金；基金分配可采用多种支付方式，例如对单体机构实行以病种为主的多元复合式支付方式，以及部分病种和人群的全病程支付。结余资金普遍采用留用方式，根据考核结果，按比例用于医务人员的激励；超支风险共担，分担的比例各地有差别。比如，浙江宁波将结余基金的85%用于医疗机构奖励，15%由医保基金留用；超支金额的15%由医保基金补助，85%由医疗机构承担。再如，云南禄丰、安徽天长等地，对结余资金按照6∶3∶1的比例，在县、乡、村三级医疗机构进行分配。

3 以价值为导向的医保支付的实施前提与配套举措

3.1 前提：标准数据下准确进行病种分组

病种分组决定了支付标准，准确的病种分组是支付、监测、考核的前提。

首先，确立分组体系。DRG分组按照国际通用的分类方法，一般每年更新分类体系，对病种分组进行调整。捆绑支付完整的诊疗、护理阶段难以界定，美国将其界定为住院及出院30天、90天内所有的费用。

其次，提高信息化质量。DRG和DIP分组都对病案首页数据的准确性提出较高要求，病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术和操作、其他手术和操作等重要数据要求标准化。但目前医院使用的病案首页版本有2011版、2016版，还没有完全统一。2019年，国家医保局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕 39号）制定了疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材等四项信息业务编码规则和方法，进一步与卫生健康委、医院先行编码系统进行转换、匹配和对接。

再次，提升相关人员专业水平。DRG分组体系基于临床路径规范，专业性强、复杂程度高，分组标准需由专家制定，实际应用病例入组也需要由专业背景人员判别。DIP基于医院病案的ICD编码疾病诊断与治疗方式聚类成组，对专家审核的依赖程度较低，但需建立大数据分组器。两种方法都需要提高医院病案、信息等部门人员的专业能力。

3.2 核心：合理核定预付总额、明确支付标准

核定预付总额有自上而下、自下而上两种方式，前者基于往年实际费用并结合其影响因素确定当年的预付总额，浙江、云南等地的紧密型医联体多采用这一方法；后者是各项服务的支付标准与服务量之积的加总，这种方法的核心是确定支付标准，还需建立合理控制服务量的机制。

在各种支付方式中，DRG支付标准基于成本、结合专家确定的病组权重，一方面要加强成本核算，特别要分区域确定人力成本标准，合理设置药品、耗材费用比例；另一方面，支付标准设定对专家依赖较强，即使同一疾病，不同专科专家受专业水平、自身偏好、地域差异影响，认识都会不同，因此需要出台国家层面的指导意见，各地在实践中每年调整、不断完善。DIP支付标准基于大数据历史“合理”费用的平均值，有“存在即合理”的意味，在设定标准时也需剔除不合理的药品、耗材费用等，不断修正费用标准。而捆绑支付的“打包”程度更高，支付标准也可采用基于成本、专家判断的方法，或基于大数据得出平均费用。

3.3 保障：有效的过程监测纠正潜在问题

一些国家和地区的研究表明，预付制可促使医疗服务提供者加强对患者诊治标准和治疗方法的规范化管理，优化患者的电子诊疗记录，主动进行成本管理，缩短住院天数，减少浪费，促进资源合理配置。预付制的弊端，一是服务不足，如分解住院、推诿患者、过早出院和减少必要的服务等，导致服务质量降低；二是提高疾病的诊断分级、成本转移，以得到较高的支付费用；三是普遍控制成本，阻碍了新技术的发展和新药品的使用。此外，DIP的费用核定方式可能带来额外问题，由于费用标准是医疗机构的历史平均值，具有规模效应的医疗机构能压低成本，而诊疗量相对较小的医疗机构难以控制成本，可能造成医院专科化发展和集聚，不利于多样化。

对此，建议成立诊疗行为、医疗费用审查机构。建立基于大数据的实时监测体系，将服务量、服务结构以及与潜在副作用相关的指标均纳入监测范围，发现和纠正服务不足的问题。除一般费用审查之外，抽样进行专业审查，如疾病诊断是否正确、检验和检查是否必要、治疗和手术与诊断是否一致、用药种类和剂量是否符合规定等，主要防范分组“高套”、转移成本问题。同时，鼓励医疗机构使用新技术，短期内增加按服务项目付费目录、建立专项基金支付异常高成本等，同时建立长期改进机制，不断调整分组方法、提高新技术组别费用，分级分类确定支付费用标准，综合考虑多种影响因素，辅以绩效指标进行决算。

3.4 关键：科学的绩效体系和正向的激励机制

价值医疗追求的绝对不是低费用，而是相同费用的高价值。提高医保购买价值，绩效考核显得尤为重要。一是绩效指标设定要与价值追求目标相一致，将过程性指标放在监测体系中，绩效体系以结果指标为主，包括临床疗效指标、健康结果指标、成本效果指标、患者满意度等。二是绩效目标的设定可以显著影响绩效支付金额，从而决定激励的效果。医疗机构之间差异较大，可以将绩效目标设定为绝对绩效、改进绩效或相对绩效，各种绩效目标既可单独设定，也可同时设定。三是确定合理的激励方式和水平。在精细化管理系统的监控下，在保证医疗服务质量的前提下降低成本，医疗机构和医护人员需同时兼顾控制成本和提高效果双重目标，执业压力增加，需配备相应的经济和非经济激励措施。

(全文详见《卫生经济研究》2021年第1期)

来源：卫生经济研究