病例分享：一例髂动脉支架后闭塞的治疗思考

复习一下这个内容，已经了解的朋友可以跳过这段

下肢动脉长斑块堵塞是什么病？

下肢动脉就是给下肢输送氧气的“管道”，当动脉管腔狭窄或者闭塞时，被输送到腿和脚的氧气就少了，继而下肢肢体就会出现缺血缺氧的症状。这种情况称为下肢缺血。下肢缺血主要分为两大类，一种是慢性缺血，最常见的就是下肢动脉粥样硬化闭塞症，一种是急性缺血，最常见的就是下肢动脉栓塞和下肢动脉血栓形成。  

如果某个病人并不是突发的急性病变，而是几年时间缓慢发展加重的，则考虑是慢性缺血所致，也就是下肢动脉粥样硬化闭塞症。  

下肢动脉发生粥样硬化性病变，也就是俗称“长斑块了”，当斑块增生，会导致动脉管腔狭窄甚至闭塞，被输送到腿和脚的氧气就少了，继而下肢肢体就会出现缺血缺氧的症状。这种情况称为下肢动脉粥样硬化闭塞症。这是一种慢性病变。  

很多下肢动脉硬化闭塞症的患者在初期并没有什么不舒服，但是随着动脉狭窄的加重，下肢远端肢体的供血不能满足持续的代谢需求，就会出现“走路活动后小腿无力或者抽筋样疼痛，休息一会儿就好了”这样的情况，这种临床症状专业术语称为“间歇性跛行”。

间歇性跛行是下肢动脉慢性缺血的特征性表现，间歇性跛行症状的严重程度取决于病变血管狭窄程度、侧枝血管循环等多方面因素。

 

随着病情的逐渐加重，行走的距离会越来越短。从开始行走到出现疼痛的时间，称为跛行时间，行走的距离称为跛行距离，跛行的时间和距离越短，提示缺血的程度就越重。  

不典型的间歇性跛行症状包括：行走一段距离后出现下肢酸胀、乏力、发凉等情况。  

黄柳桓医生提示：

当行走一段距离后出现下肢酸胀、乏力、发凉、疼痛等情况时，要引起重视，要去医院进一步检查下肢动脉是否存在狭窄或者堵塞。

有针对这些情况的检查吗

有。医生会根据您的症状和查体，可能会选择以下一项或者多项检查：  

• 测量肢体动脉压，也就是ABI。

• 血管超声。

• 动脉血管CT检查。

治疗方法
 

药物治疗：积极的药物治疗可以取得较好的疗效，但需要根据临床具体情况进行判断，以免导致截肢等严重后果。药物治疗也是所有治疗的基础，主要包括抗凝、抗血小板、解除血管痉挛、治疗原发病、防治肌肾综合征等治疗，即使是在手术或溶栓后仍继续抗凝治疗，而合并有房颤的患者，也应根据情况选择长期抗凝治疗。

一般治疗策略：在很多情况下，一般治疗策略同样很重要，这些治疗还能改善症状和延长手术获得的通畅率，就是让放的支架，让搭的桥，通的更久。主要包括以下这6个方面：

1. 戒烟：许多研究表明，戒烟可以减少不良心血管事件和下肢动脉硬化闭塞症患者的截肢风险。

2. 降脂治疗：在斑块达到一定程度的时候，不管胆固醇、低密度脂蛋白基线水平如何，使用适当的他汀类药物进行将脂治疗。

3. 血糖控制：治疗糖尿病可有效减少并发症的发生。

4. 高血压的治疗：高血压是下肢动脉硬化闭塞症的主要危险因素，控制血压可降低心脑血管疾病引起的并发症发病率。

5. 健康的饮食

6. 运动：在医生指导下的运动康复训练可明显改善下肢动脉硬化闭塞症患者的生活质量。

血运重建：当斑块进一步增多或者血栓堵塞动脉管腔，导致远端肢体缺血缺氧症状严重时，需要进行血运重建。主要包括两类：

 

• 外科动脉重建手术：包括各种搭桥手术（股动脉-股动脉、股动脉-腘动脉等等），也包括斑块或血栓切除，是将动脉切开，切除并取出堵塞动脉的斑块或者血栓，达到开通血管，恢复血流的目的。
  
  
• 下肢动脉腔内微创治疗：对下肢动脉粥样硬化性闭塞症这样的慢性病变，可使用包括球囊扩张、支架植入等各种微创手术。因为创伤小，可重复性操作等优势，目前很多时候已经作为首选治疗方法。如下图：

 

上图左：斑块形成，血管狭窄；上图中：球囊扩张；上图右：植入支架。  

病人的D-二聚体是正常的，也没有房颤，也是有两三年的慢性病程。我们仔细阅读片子，发现左侧髂动脉支架内的内膜增生很严重，这应该是导致支架再闭塞段主要原因，这个跟患者自身动脉硬化进展还有大量吸烟有关，其次左侧髂动脉支架近端的开口位置可能不太理想，对侧的髂动脉支架略高于左侧的髂动脉支架，右侧髂动脉支架近端横着挤压了左侧髂动脉支架开口。

我们还是考虑腔内微创开通的可能性，术中可能会出现的情况：

• 穿刺入路：预计先右侧股动脉穿刺，造影明确具体情况，考虑到左侧髂动脉长段闭塞，术前左股动脉搏动也未触及，选择路图下使用COOK 微穿针穿刺左股动脉，尽量降低穿刺口并发症。
• 操作通路：考虑支架内闭塞机化血栓概率稍大，选择COOK的0.035超滑导丝做为开通导丝，Cordis AQUA VER造影导管做为工作导管，主要是这个导管的管身是亲水涂层，好通过病变，头端显影好，易于操作。
• 是否减容：可以根据术中导管和导丝通过程度来判断，但是考虑到患者D-二聚体正常，病程长，血栓机化，一是减容效果未必能达到理想期望值，二是减容时可能会导致左侧髂动脉内血栓往远端脱落的风险，三是考虑血栓机化，选择人工血管覆膜支架可能性大，综合获益、风险、经济等各方面原因，确实我本人不太考虑减容。
• 术中扩张：因为闭塞段较高，如果只是单纯扩张左侧闭塞段，尤其是近端病变，担心有血栓会被挤到对侧，故先在右侧球囊扩张，扩张后再同时扩张左侧病变。
• 支架选择：这个地方的支架选择包括两个部分，一个是双侧髂总动脉支架，一个是左侧髂外动脉段支架。原来的支架已经明显突入腹主动脉末端，故这次操作考虑双侧髂总动脉   支架   对吻技术   植入，然后左侧髂外动脉接一枚支架。   我的选择是，近端双髂总动脉选择的是巴德LIFESTREAM球扩式覆膜支架，一是为了精准定位，需要双侧支架尽量平行释放，二是为了更安全流畅的释放，原来的支架是裸支架，如果选择VIABAHN覆膜支架我会担心支架释放过程中出现“挂线”的情况。   而左侧髂外动脉段支架选择的是GORE VIABAHN肝素涂层自膨式覆膜支架，因为病变较长，肝素涂层会更有利于远期效果。
• 伤口处理：因为操作需要使用8F血管鞘，故选择雅培的ProGlide缝合器来闭合穿刺口，可以减少卧床时间，毕竟是双侧股动脉穿刺，这样的话患者卧床几个小时就可以正常下地活动了。
• 术后用药：拜阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板，或者拜阿司匹林单抗血小板联合小剂量利伐沙班抗凝治疗，根据术中血栓情况来决定。  
  

术中情况

通过详细分析和术前准备，我们给老先生制定了微创手术的手术计划。

支架释放后可以看到定位还是比较准的，双侧支架基本上是平行释放，尽量避免了支架相互挤压的情况。

然后就是左侧髂外动脉接另一枚支架，就这样开通了闭塞的血管，恢复了左下肢的血流。见下图。

手术后我们使用选择雅培的ProGlide缝合器来闭合穿刺口，仅需平躺卧床休息几个小时，患者就可以正常下地活动了。

在新科技、新理念的发展下，医生可以给患者带来“有效、精准、快速、微创”的新医疗体验，而医生应该对手里的微创武器，也就是各种耗材的特性充分了解，这样在手术中会更流畅，也更安全。

而通过这些分析也可以看到，一台微创手术，看似简单，只有两个2mm大小的伤口就可以完成，但实际上医生需要思考的方方面面却一点儿都不简单。

希望本文对您或者您的家人能有所帮助。