诊疗护理常规及技术操作规程

诊疗护理常规及技术操作规程

一、内科护理常规

1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病证性质适当调节湿温度。

2、根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。

3、根据患者的情况，作有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。

4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。并通知医师。

5、新入院患者测体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。体温正常3日后，改为每日1次。若体温37.5℃以上者，改为每日4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。每周测体重1次，或遵医嘱执行。

6、需书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。

7、按医嘱执行分级护理。

8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

9、危重患者按医嘱须行特别护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。

10、经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。

11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。

12、按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。

13、按医嘱准确给药，做好发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性，药性而定。注意观察服药后的效果与反应。并向患者作好与药物有关知识的宣教，以取得配合。

14、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。

15、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。

二、妇科护理常规

（一）、病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症性质适当调节温湿度。

（二）、患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主管的医师、护士。

（三）、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，连续3日；体温在37.5℃以上者，每日4次；体温39℃以上者及危重患者，每4小时1次，待体温正常3日后改为每日1次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便次数1次。每周测体重、血压各1次。

（四）、按医嘱进行分级护理。

（五）、24小时内留取三大常规标本送检。

（六）、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。

（七）、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排出物及其流出量等情况，发现病情异常，立即报告医生。并配合处理。

（八）、腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。

（九）、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒1~2次。

（十）、按医嘱给予相应饮食，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，暂禁食。

（十一）、加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。

（十二）、按医嘱准确给药，观察药后效果和反应。

（十三）、有传染病者，执行传染病隔离常规。

（十四）、做好卫生宣教及出院指导，根据具体疾病，给予相应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗易懂。

三、外科护理常规

（一）、外科一般护理常规一、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气流通新鲜，根据病证性质调节相宜的温湿度。

（二）、根据病情安排病室，护送患者至指定床位休息，适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。

（三）、根据患者的情况，作有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。

（四）、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录并通知医师。

（五）、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37.5℃以上者，每日4次；体温39℃。

以上患者及危重患者，每4小时1次，待体温正常3日后改为每日1次；手术患者每日测量体温3次，连续3日。每日记录二便次数。

（六）、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出、凝血时间、血小板计数。配合医师作好各项检查。

（七）、按医嘱执行分级护理。

（八）、重危、大手术患者生命体征监测遵医嘱执行。

（九）、中重危及大手术患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。

（十）、经常巡视，及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志方面的护理问题，认真实施相应护理措施。

（十一）、按医嘱给予饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前，暂不给予任何饮食。

（十二）、除特殊要求处置的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流通畅，若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时处理。

（十三）、各种引流管应保持通畅，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气味等。

（十四）、按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药性而定，注意服药后效果和反应。

（十五）、急性腹痛患者，诊断不明时，禁用止痛剂或热敷。

（十六）、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理。

⒈按骨伤科一般护理常规。

⒉详细了解病史，观察全身情况及患肢情况，包括疼痛、肿胀、出血等，并做好记录。密切观察患肢指（趾）端的血循环，皮肤感觉及运动状况；开放性骨折患者，应注意观察出血量的多少，伤口大小，有无异物及重要血管、神经损伤等。

若发现下列情况，应立即报告医师，并配合救治：⑴面色苍白、气短、出冷汗、四只厥冷等。⑵患者疼痛、麻木、肿胀、皮肤苍白或青紫，皮温较健侧低甚至冰冷等。

⒊协助医师进行各种必要的牵引、复位、固定术。术前做好解释工作，得到患者的配合，术后按各种牵引固定术护理常规进行护理。

⒋保持患者的四肢关节摆放于功能位，防止畸形发生，向患者及家属说明其重要性并进行具体指导。

⒌尽量减少患肢移动，如必须移动患者时，应事先向患者解释，取得患者配合。移动患者时动作宜轻柔，扶托患肢时，必须双手同时扶托骨折部位上下两个关节。

⒍临证（症）施护

⑴疼痛剧烈且诊断明确者，按医嘱给予止痛剂，以减轻痛苦及焦虑、恐惧心理。⑵患肢疼痛按医嘱用针刺止痛可取合谷、外关等穴；或外敷止痛药物，注意观察局部反应和药物作用。⑶患肢淤血肿胀可遵医嘱用中药外敷或熏洗。注意温度适宜，防止烫伤。

⒎饮食调节：骨伤科患者宜高热量和高营养饮食，避免食用过量肉类。气滞血瘀型饮食宜清淡，待舌象正常、大便通畅，再进清补食品，忌生冷、酸辣及发物。肝肾亏虚型宜用补肝肾的食品，如枸杞、山药、蘑菇等，忌辛辣、香燥之物，戒烟酒。

⒏指导并帮助患者尽早开始功能锻炼（参照骨折功能锻炼方法）。根据骨折愈合的不同时期进行循序渐进的功能锻炼，以防止发生骨质疏松、关节僵硬等并发症。

⒐做好卫生宣教和出院指导。嘱患者加强饮食调节，合理的功能锻炼，定期来院复查。

上肢骨折

上肢常见的骨折有锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、尺桡骨干骨折等。其中肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折，多发生于儿童。

⒈按骨折护理常规。

⒉密切观察患肢肢端血液循环及感觉运动状况，发现异常，立即报告医师，及时处理。

⒊指导患者及家属了解肢体应保持的功能位置，使患者能够主动配合。

⑴上肢骨折一般应使上臂自然下垂，肘关节屈曲90度，前臂中立位，手半握拳，拇指对掌。⑵锁骨骨折患者在卧床休息时肩胛间区应垫高，以保持两肩后伸。⑶肱骨外科颈骨折患者在仰卧时，投不应少抬高，患肢垫高与躯干平行，避免前曲或后伸。帮助患者坐起时，应托扶背部及健侧肩部，以免引起患侧疼痛即用力不当而影响患肢的固定。

⒋对儿童患者要亲切、和蔼、耐心，使患儿尽快熟悉新环境。患儿表述能力有限，要细心观察患儿的表情及体征，以便及时发现异常。做好患儿家长的工作，使其积极配合治疗及护理。

下肢骨折

下肢常见骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、膑骨骨折、胫腓骨骨折等。其中股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折多见于老年人。

⒈按骨折护理常规。

⒉经常督促、指导患者保持功能体位，下肢髋关节屈曲15度，外展20度，膝关节屈曲15度，踝关节背伸90度，足尖向上。股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折均应保持患肢外展中立位，防止外旋、内收。

⒊如病情许可，应协助患者坐起，深呼吸、拍打背部，预防肺部感染。

⒋鼓励患者进行除患肢以外的全身活动锻炼，以促进血液循环。

⒌去处牵引和外固定后，鼓励患者学会使用拐杖，并注意保护，以防摔倒。

脊柱骨折

脊柱骨折是由各种不同的外力作用而引起的临床上较常见的损伤。病情较复杂，可并发脊髓损伤。

⒈按骨折护理常规。

⒉患者应平卧硬板床，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。床尾用护足架，防止足下垂腰椎压缩性骨折复位后，腰下垫一薄枕，以维持复位角度。

⒊协助患者翻身时，保持其躯干上下一致，切忌使脊柱旋转、扭曲加重损伤。

⒋对严重胸、腰椎骨折和骨折脱位需用手术切开复位者，应配合医师做好术前准备及术后护理。需牵引复位者，按牵引术护理。

⒌及时了解患者的情绪活动，做好情志护理，尤其是合并截瘫的患者，要多加安慰、鼓励，解除其悲观、失望心理，增强信心。

⒍合并高位截瘫的患者，注意观察生命体征、肢体活动及躯干麻痹平面的变化。备好各种急救药品和器械，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背。鼓励患者咳嗽、排痰。

⒎合并尿潴留患者，按癃闭常规护理。对留置导尿管的患者，应定时开放导尿管，注意预防上行感染。便秘者，可按摩腹部或遵医嘱服用缓泻药物。

骨盆骨折

骨盆骨折多有暴力造成，常合并膀胱、尿道、直肠及盆腔内血管、神经损伤而引起出血、休克等症状

⒈按骨折护理常规。

⒉密切观察生命体征，以及神志、尿量等全身情况。

如有下列情况，应立即报告医师，并配合处理及做好术前准备：⑴面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉微细、血压下降等休克症状。⑵尿道口滴血、尿血、膀胱膨胀、排尿障碍、会阴部血肿、尿液外渗、或导尿不成功等尿道膀胱损伤症状。⑶肛门疼痛、出血、触痛等直肠损伤症状。⑷骶神经、坐骨神经痛、下肢某些部位感觉消退或消失等神经损伤症状。

⒊骨盆单处骨折且骨盆环保持完整者，一般不需特殊处理，仅需卧床休息3～4周。使患者处于舒适位，髋部屈曲，以减少疼痛。

⒋骨盆多处骨折并移位明显，需牵引复位者，按牵引护理常规。

⒌采用骨盆托带悬吊牵引者，应保持仰卧位，托带离床面约5cm。大小便时，可将便盆置于托带与臀部之间，注意不要使之污染。

⒍尿道损伤，不全撕裂时，膀胱内留置尿管2周，应注意防止尿管脱出。留置导尿管时应保持引流管通畅及会阴部清洁，及时清理分泌物，以免逆行感染。仔细观察尿液性状、量及颜色，发现异常及时报告医师。

⒎出现便秘，不宜行腹部按摩法，要鼓励患者多饮水，多食水果、蔬菜，以利通便。必要时，可遵医嘱服用缓泻剂。

四、骨折患者的功能锻炼法

功能锻炼是全身各关节、肌肉等通过合理的运动，起到理气活血、舒筋活络、强壮筋骨的作用，以加速骨折愈合，恢复肢体功能。

一、四肢骨折功能锻炼法

⑴骨折早期：伤后2周以内，此期患肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位。功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动。原则上骨折部上、下关节不可活动，身体其他部位均应进行正常活动。此期间功能锻炼的主要目的是促进患肢血液循环，以利消肿和骨折稳定。①上肢：整复固定后，即可鼓励患者作握拳、手指屈伸活动，腕关节作轻度背伸掌屈动作。根据骨折部位，作肘关节伸屈和提肩活动。②下肢：整复固定后，即可鼓励患者作脚趾自主活动，踝关节背伸和跖屈，骨四头肌舒缩活动，髌骨按摩每日3～4次。牵引患者，可酌情嘱其手拉吊环，作抬臀动作。

⑵骨折中期：伤后3～6周，骨痂已逐步形成并成熟，局部肿胀消退，疼痛减轻，骨折端已较稳定，骨痂开始生长。此期锻炼的形式除继续增强患肢肌肉舒缩活动外，逐步恢复骨折部上、下关节的活动并逐渐由被动活动转为主动活动。伤后5～6周，骨折部有足够的骨痂时，可以进一步作较大幅度的关节活动，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。但仍应注意限制不利于骨折连接和固定的活动。①上肢：鼓励患者握紧拳头，作自主性关节屈伸活动。可由一个关节开始，继而几个关节协同锻炼并可放下悬吊带，自主抬举上臂。②下肢：鼓励患者练习患肢足部轻度蹬床及直腿抬举动作。牵引患者，可练习手拉吊环，健肢蹬床等活动等活动。小夹板外固定患者，可鼓励并协助患者扶双拐下床，作患肢逐步负重锻炼。

(3)骨折后期：骨折临近愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动和负重锻炼，使关节迅速恢复正常的范围和肢体正常力量。

此期上肢可鼓励做力所能及的轻微工作，使关节得到全面的锻炼。下肢扶双拐者，应逐步改成单拐，继而弃拐行走，并逐步增加摆腿动作，蹲下起立及旋转摇膝动作。

二、腰椎压缩性骨折功能锻炼法

⑴五点支撑法：仰卧硬板床，用头部、双肘及双足支撑全身，背部尽力腾空后伸，开始进行腰背肌锻炼，以促进血肿吸收，减轻局部水肿，防止损伤后的软组织粘连和组织纤维化。一般无休克等合并症的单纯压缩性骨折，复位后第二天即可锻炼。

⑵三点支撑法：仰卧硬板床，患者双臂置于胸前，用头部及双足跟撑起全身，背部腾空后伸。此法根据患者的体力，于伤后3周开始，逐渐增加练习次数。

⑶飞燕点水法：患者俯卧，上肢后伸，抬起头肩部，下肢伸直抬起，全身仅让腹部着床，成一弧形伸展松弛反复进行，适用于伤后3～4周开始练习。

三、功能锻炼注意事项

⑴向患者作好解释工作，以取得患者主动配合、坚持锻炼。

⑵要求患者在锻炼时思想集中，呼吸均匀，动作准确，切忌粗暴过猛。

⑶要做到循序渐进，根据骨折愈合情况逐渐加大活动范围和时间，以患者不感到疲劳和骨折部位不发生疼痛为度。患者轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的可以坚持锻炼，如肿胀较重并伴有疼痛，则应减少活动，抬高患肢，待症状减轻或消失后再恢复锻炼。如疼痛肿胀逐渐加重，或骨折部位突发疼痛时，应警惕发生新的损伤，停止锻炼并及时作进一步的检查处理。

⑷应严格限制不利于骨折愈合的动作，如前臂骨折的旋转活动，股骨粗隆间骨折及股骨上1/3骨折的内收活动等。腰椎骨折不可作弯腰动作，3个月后方可练习弯腰动作。⑸下肢骨折锻炼肢体负重时，应保护患者，防止滑到、碰伤、扭转等。⑹指导患者出院后仍需继续坚持锻炼，直至功能完全恢复。

五、分级护理

分级护理是根据病情轻重缓急及生活自理能力，由医生以医嘱形式下达的护理级别。护理级别可分为一、二、三级护理。各级护理均应体现“以病人为中心”的整体护理观，应用“护理程序”，使患者得到全身心的护理。

一、特级护理

⑴原则：病情危重，随时需要抢救的患者。

⑵适应症：①严重的脏腑功能衰竭、各种原因引起的神昏、脱证、厥证等危重患者。②特殊复杂或新开展的大手术。③严重外伤、大面积烧伤等患者。

⑶护理要求：①除患者突然发生病情变化外，必须在抢救室或监护室由特护人员或监护室护士护理。②严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压；保持呼吸道及各种导管的通畅；准确记录24小时出入量。③备齐急救器械、药品，随时准备抢救。用物定期更换、消毒，严格执行无菌操作。④建立危重患者特护记录单，必要时设“中医整体护理病历”，及时准确填写各项海里记录。⑤作好基础护理，患者及床单做到“六洁”、“四无”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单清洁；无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。预防并发症。⑥对神志清醒的患者，做好情志护理，消除紧张、恐惧心理，取得患者对医护人员的信任，树立治愈的信心。

二、一级护理

⑴原则：病情危重需严格卧床休息，生活完全不能自理的患者。⑵适应症：①危重证或大手术后需卧床休息以及生活不能自理的患者。②生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

⑶护理要求：①需卧床休息，生活上主动给予全面细心的护理。②密切观察病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，每30～60分钟巡视一次，发现异常变化，立即报告医师，采取有效措施。③做好各项基础护理，保持患者及床单位“六洁”，必要时建立“中医整体护理病历”，并做好准确的纪录。④做好情志护理，帮助患者消除疑虑，树立战胜疾病的信心。

三、二级护理

⑴原则：病情较稳定，需要休息或生活不能完全自理的患者。

⑵适应症：①危重期已过，病情稳定（如出血已止，高热已退，神昏已转清醒的患者），仍需卧床休息的患者②慢性病及老年病限止活动或生活大部分可以自理的患者。③特殊手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍较虚弱者，或行牵引、卧石膏床等生活不能完全自理的患者。

⑶护理要求：①卧床休息，可在床上或室内、外作较轻的活动。协助并指导患者保持“六洁”，提高生活自理能力。②注意观察病情变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，每1～2小时巡视一次，发现异常变化及时报告医师，采取相应措施。③向患者宣讲医院的规章制度，及有关饮食调理、情志调节、活动锻炼等养生保健知识，使患者密切配合，早日恢复。④切实做好具体的出院指导。

四、三级护理

⑴原则：在医护人员指导下生活能自理的患者。

⑵适应症：①各种病症的恢复期患者。②轻症慢性病患者。③一般手术前准备阶段，术后恢复期，正常产妇等。

⑶护理要求①可指导患者下地活动。生活自理。②每日至少巡视患者2～3次，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常，及时报告医师，采取相应措施。③向患者宣讲医院的规章制度，及有关饮食调理、情志调节、活动锻炼等养生保健知识，指导患者做到“六洁”，使患者密切配合，早日恢复。

六、口腔护理操作标准

一、目的

1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。

2、预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。

3、评估口腔内的变化（如粘膜、舌苔及牙龈等）提供患者病情动态变化的信息。

二、操作前准备

1、评估：持手电筒和压舌板到病人床前进行评估（1）了解患者的病情、意识、配合程度。

（2）观察口唇、口腔粘膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。

（3）向病人解释操作方法、目的、注意事项及配合要点。（4）为病人准备一杯温开水(漱口用)。

2、患者准备排空大小便

3、护士准备衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩。

4、用物准备一次性口腔护理包（内有：弯盘两个，垫巾1块，弯血管钳1把，镊子1把，压舌板1个，生理盐水棉球数个，石蜡油棉球2个，吸水管1个，纱布2块），棉签1包，压舌板1个（评估用），手电筒，水杯1个，必要时备开口器。根据病情需要准备漱口液，手消剂，污物盒。检查物品有效期，备齐用物置治疗车上。  5.环境准备宽敞，光线充足或有足够的照明。

三、操作步骤

1、备齐用物，携至患者床旁，核对患者床号和姓名。

2、协助患者侧卧或仰卧，头偏向一侧，面向护士。

3、手消毒，打开口腔护理包，将垫巾铺于病人颌下。将吸水管放入水杯中。

4、用血管钳、镊子一边挤棉球一边清点棉球数量。挤干棉球方法正确，棉球干湿适宜。

5、将弯盘放于病人口角旁，盛有棉球的弯盘放于空弯盘的外侧。

6、棉签蘸取温水湿润口唇。持手电筒及压舌板观察口腔情况，昏迷患者或牙关紧闭者可用开口器协助张口。用后压舌板放于弯盘内，有活动义齿者纱布包裹取下并刷洗干净浸泡冷水中。

7、协助清醒病人用温水漱口。用纱布擦净口唇。

8、嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开患者颊部，用血管钳夹住湿棉球（使棉球包裹尖段）。先纵向擦洗对侧牙齿外侧面，由内向外擦至门齿，（上牙向下擦，下牙向上擦）同法擦洗近侧外侧面。

9、嘱病人张开上下齿，纵向擦洗对侧上内侧面、横向擦洗对侧上咬合面、对侧下内侧面、对侧下咬合面，以弧形擦洗对侧颊部。以同法擦洗另一侧。

10、之字形擦洗硬腭、舌面及舌下口腔底。（每个棉球只擦一面，棉球以不滴水为宜。擦洗舌面时勿触及咽部，以免引起恶心，观察患者反应）。

11、擦洗完毕，帮助病人用吸水管漱口，擦净口周部位，用压舌板、手电筒检查口腔情况(口腔内没有遗留棉球)。

12、口唇干裂涂石蜡油，口腔黏膜如有溃疡，根据医嘱给予药物撒于溃疡处。

13、浸泡后的义齿给病人戴上。

14、清点棉球数量，撤去弯盘及垫巾。

15、操作后查对患者姓名、床号，整理床单位，协助病人取舒适卧位。 16.整理用物，洗手，记录。 

四、注意事项

1、操作动作应轻柔，避免钳端触及牙龈或口腔黏膜，血小板减少患者，有牙龈出血者禁止操作，应嘱病人含漱口腔护理液或止血药液。

2、昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止棉球遗留在口腔内，禁止漱口。

3、使用开口器时应从磨牙处放入，有活动性义齿的患者协助清洗义齿。

4、观察口腔时，对长期使用抗生素和激素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。

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