得了前列腺癌怎么办？常见治疗方式及相关医疗器械

文章来源：思宇医械观察

作者：Nicole

正文字数：3321字

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人体内过剩的细胞积累常常会形成组织肿块，被称之为“肿瘤”。肿瘤可以是良性也可能是恶性的（癌症）。前列腺肿瘤也分为良性与恶性，恶性即是前列腺癌。在过去的十年间，中国人口老龄化加剧，癌症发现率和诊断率在不断提高，同时前列腺癌的发病率也呈上升趋势。现在，前列腺癌是我国男性癌症发病率前6的疾病（前6分别为：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、前列腺癌），大部分患者发现时已经处于中晚期。在我国前列腺癌的5年生存率仅有60%，显著低于欧美国家（99.5%）。主流的治疗方式有：内分泌治疗、根治手术、放射治疗、化疗还有新型内分泌治疗，现有的治疗模式都以单种治疗为主，依次采用不同的方式进行辅助。

（图：前列腺位置示意图）

（图片来源：cancer.org）

一、常见治疗方式的基本原理

（一）内分泌治疗

前列腺癌的发展依赖于雄激素的作用，可通过抑制雄激素作用来治疗，即前列腺内分泌治疗，又被称为雄激素剥夺疗法。有两种途径可以抑制雄激素作用，一种是抑制雄激素分泌，称为去势治疗；另一种是阻断雄激素与受体结合，称为抗雄治疗。去势治疗由包括了手术去势，即切除双侧睾丸以降低睾酮，和药物去势（ADT）。抗雄治疗则都为药物治疗，常见的药物有比卡鲁胺、氟他胺、尼鲁米特等。新型内分泌治疗则是采用药物形式，与传统方式相比能有效抑制前列腺癌的发展，给转移性前列腺癌患者带来了福音，比如强生的阿帕他胺。

（图：强生-安森珂（阿帕他胺））

（二）根治性前列腺切除手术

前列腺根治术（RP）是临床最常采用的治疗方式，是指切除前列腺、双侧精囊和临近淋巴结，在切除病灶的同时保留尿控功能和尽可能的保留勃起功能。RP手术方式多样，可以是开放的（开放性耻骨后前列腺癌根治术，RRP）、传统腹腔镜（腹腔镜前列腺癌根治术，LRP）或机器人辅助（达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，RALRP）。

（图片来源：oxford university

开放性耻骨后前列腺癌根治术（RRP）创伤大、出血多。医生在患者肚脐下腹部开一长切口，由此切除前列腺，需要时还要劈开耻骨。微创概念的兴起，给前列腺癌治疗带了新的解决办法——LRP。医生只需在患者腹部做开几个小口插入手术工具和尖端带有灯和摄像机的腹腔镜来进行手术。但由于前列腺在盆腔深处，而切除手术需要精细剥离，LRP在泌尿外科是极有难度的术式。RALRP不仅降低了手术难度、缩短了手术时间（1.5-2小时左右），还能减少出血量，也更有利于患者术后恢复。

（图：RRP手术和RALRP手术的切口比较）

（图片来源：urology.co.nz）

在RALRP中使用的就是大名鼎鼎的达芬奇手术机器人。达芬奇手术机器人是应用于外科微创手术中的高级机器人平台，包括三部分：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。

达芬奇机器人已被广泛应用在泌尿外科、胸外科、普通外科、妇科、心脏手术等领域。虽然缺乏触觉反馈是达芬奇机器人最大的缺陷，术者无法通过触觉判断血管、组织的弹性等，在复杂手术中这极为不利。但是给患者留下更小更少的伤口、更方便医生操作让达芬奇机器人在过去的20年中不断拓宽应用场景，并享有极好的评价。

（图：The da Vinci Surgical System ）

（图片来源：Bariatric Robotic Surgery）

（三）放射治疗

放疗即通过放射性射线杀死癌细胞，有体外、体内两种形式，适用于各种分期的前列腺癌患者。外放射治疗（EBRT）的射线来自于体外的大型设备，通过计算机计算和定位，射线可以精准作用于癌细胞。在临床广泛使用的主流放疗方式包括三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT），二者都能更精准作用于靶区，减小对周围组织的伤害。粒子植入放疗则是将放射性粒子通过针头放入前列腺。总体来讲，放疗比RP手术创伤小，手术时间短，术后影响小，治疗效果更好。

（图：前列腺癌外放射治疗）

（图片来源：patients.uroweb.org）

 （四）消融治疗：冷冻消融和高能聚焦超声

消融技术是利用超声、CT、核磁共振等成像设备的帮助下，经皮穿刺或自然腔道到达肿瘤部位用，不同的灭活方式将癌细胞灭活。消融有物理消融和化学消融。在前列腺癌治疗领域使用的冷冻消融和高能聚焦超声（HIFU）都属于物理消融。

高能聚焦超声疗法（HIFU）是利用高能超声波的能量精准作用于肿瘤组织，能在短短1秒钟内使肿瘤组织升温（65℃），导致癌细胞的蛋白质变性、让癌组织坏死。HIFU疗法在癌症治疗领域应用广泛，包括胰腺、肝、乳腺癌等，在前列腺癌的治疗领域主要被使用于复发性前列腺癌的治疗。中国海扶医疗研发的HIFU系统（海扶刀）在世界处于领先水平，但因其相关临床研究较少，普及率较低。

 冷冻消融是利用超低温（低于-160℃）来冰冻破坏癌细胞。医生将将细针头放入前列腺中，低温气体通过细针被传输到癌组织细胞周围以杀死癌细胞。前列腺癌治疗有两种冷冻消融方式：全前列腺或焦点消融。一般情况冷冻疗法适用于癌细胞尚未扩散到前列腺外，并且扩散的风险较低的情况，而是否采用全前列腺治疗取决于癌组织的大小。

（图：前列腺癌冷冻消融治疗）

（图片来源：urology.weillcornell.org）

比之于热消融（HIFU、射频、微波）冷冻消融不会破坏细胞蛋白质，能很好的保存肿瘤细胞的免疫原性。冷冻消融采用氩氦气（氩氦刀）或者氮气（氮气刀）作为低温媒介，虽说氮气的使用成本更低，但目前氩氦刀在临床使用上更为成熟。氩氦刀是世界上第一个冷冻消融系统，由美国Endocare公司生产。

（图：HealthTtonics Cryo-20 ）

（图片来源：官网）

除此之外，以色列伽利略公司的Cryo-HIT氩氦刀也是一款应用广泛的冷冻消融手术系统。2002年我国中科院也研发出了用于冷冻消融的仪器，名为冷热刀，低温液氮和高温蒸馏水可交替工作，工作的温度范围远大于氩氦刀。2017年，中国的海杰亚医疗推出了超低温冷冻消融手术系统，可向目标组织引入纳米功能溶液强化治疗效果。

二、各治疗方式的应用场景

前列腺癌一线治疗最为推荐的方式是RP（前列腺癌根治术）和放射治疗（包括外放射治疗和植入型放疗），中高危和区域淋巴结转移的病人还推荐加入ADT（药物去势）治疗。对于复发性前列腺癌的患者推荐的治疗方法主要是ADT，而对于能局部治疗的患者还可采用冷冻、高能聚焦超声（HIFU）的治疗方式。而对于转移性激素敏感性前列腺癌的患者则更推荐采用药物治疗的方式。（总结自《CSCO前列腺癌诊疗指南2020》）

根据指南推荐可以得出的结论是：虽然手术去势可以从根本上解决雄激素分泌的问题，但是因为给患者生活和心理都带了极大的影响，现已不作为推荐的治疗方式了，只有少数晚期老年患者可能会采取这种方式。最为主流的方式还是前列腺根治术（RP），放疗和药物去势（ADT），这得益于技术的成熟有优秀的临床数据和对患者友好。虽然冷冻消融和高能聚焦超声技术能带来更快、更精准、伤害更小的治疗，但使用的场景更为严苛，且相比于RP缺少更多更严谨精确的在中国的临床研究，所以普及范围不及RP手术。而对于晚期和转移性患者，临床上更多使用药物治疗的方式。

但前列腺癌的过度治疗也在全球范围内引起了关注。发布于新英格兰杂志的关于早期前列腺癌患者20年随访的文献显示：接受手术和仅随访的患者，死亡率并无显著差异；而手术患者还有更多的术后烦恼（Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer）。越来越多的相关研究也引起了学界对于前列腺癌治疗的反思。

（图：接受手术治疗和仅随访的早期前列腺癌患者死亡率比较）

（图片来源：文献）

小结

随着早筛早诊的推进和治疗理念的不断更新，会有更多的早期患者被诊断出来，未来前列腺癌的治疗可能也不再那么激进；更多更严谨的临床试验和数据也将会推动冷冻消融、高能聚焦超声技术的应用，给患者带来更好的体验。总体来讲，未来前列腺癌的治疗会是更温和、更精准、更少伤害。

本信息仅供参考不做诊疗指南，具体疾病诊治请咨询主治医生。