主要疾病诊断的选择原则

1、世界卫生组织和卫计委规定

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议，各国或多或少地做了修改。我国和发达国家的基本思想一致，选择住院原因作为主要疾病。

2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定

对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。

住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未达到规范化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断，根据ICD-10主要诊断选择原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了下列主要诊断选择方法。具体应用时，各条目按普遍与特殊相结合的原则，后条受前面相关条目的制约。

3、总则

在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。

主要诊断选择原则：

1.病因诊断包括一般的临床表现,则选择病因诊断。

2.症状不是病因常规表现，而是某种严重的后果，可选择这个重要的临床表现为主要诊断。

3.疾病终末情况不能作为主要诊断。

4.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

5.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征 或异常发现可作为主要诊断。

6.怀疑诊断为主要诊断的选择规则

(1)出院仍没有确诊，怀疑诊断可为主要诊断编码

(2)经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-

7.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发┄┄”的类目时，选择“多发┄┄”类目的编码为主要编码。

8.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

9.后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。

10.急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。  

11.多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下：

(1)同一身体区域的同种类型损伤,分类到S00－S99中同一类目的第四位数.7中。2、同一身体区域的不同类型损伤

(2)同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位数.7。

(3)不同身体区域的同种类型损伤,分类到T00－T05。

12.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。

13.颅、面骨骨折合并颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。

14.颅内出血合并头部损伤，以颅内出血为主要编码。  

15.骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。

16.妊娠分娩和产褥期的主要诊断选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。

（1）人工流产或自然流产伴有绝育者

人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产作为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。

（2）产科病人进行了某种操作

如：剖腹产，产钳分娩等，此时如果指出了操作原因，则要以操作的指征作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的原因时，分娩方式才能作为主要编码。

17.恶性肿瘤主要诊断选择规则及编码

（1）原发肿瘤伴有转移

如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断.

（2）未指明原发部位的继发肿瘤

选择继发肿瘤为主要编码。

（3）肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗

肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

18.其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断.当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，则要选择后者。

19.主要诊断栏目记录多条诊断

几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择这个疾病为主要诊断。

20.主要诊断是其他诊断所表现的症状

记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状 如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他疾病所表现的症状、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊断。

21.当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。

22.若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。

23.当症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。

24.当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。

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