抗感染：耐药肠球菌的处理

社区获得性腹腔感染中，经验性治疗往往不会覆盖肠球菌，除非是患者具有MDR的高危因素。一般建议治疗手术后感染或者医院获得性感染的时候，治疗方案覆盖肠球菌。免疫抑制、重症感染、MDR高危、心内膜炎等患者在治疗的时候需要考虑肠球菌感染。氨苄西林敏感的肠球菌可以使用青霉素进行治疗；如果氨苄西林耐药，可以选择万古霉素和替考拉宁。对于VRE来说，可以选择达托霉素和利奈唑胺。当其他药物临床无法使用的时候，可以选择使用替加环素。在用药过程中需要密切监测肝功能。对于腹腔感染来说，感染源的控制是最基础的。

屎肠球菌血流感染是肠球菌血流感染中最为常见的。治疗血流感染首先需要明确感染源头，然后积极处理感染源，比如去除相关导管。VRE血流感染治疗首选是利奈唑胺和达托霉素。meta分析显示，达托霉素（6 mg/kg）治疗VRE血流感染30病死率比利奈唑胺高；但另外一项研究表明，达托霉素（> 8–10 mg/kg）治疗效果要优于利奈唑胺。这提示在使用达托霉素的时候，需要注意用药剂量。对比高剂量达托霉素、常规剂量达托霉素和利奈唑胺三者的治疗效果，结果发现高剂量达托霉素和利奈唑胺结果类似，均优于低剂量达托霉素。如果达托霉素MIC是3-4mg/L，那么使用达托霉素治疗失败概率就会增加，这些病例应当采用利奈唑胺来治疗。

治疗感染性心内膜炎首先选择杀菌剂，通常可以选择β内酰胺联合氨基糖苷药物来治疗肠球菌引起的心内膜炎。一线治疗方案是：氨苄西林联合庆大霉素或万古霉素联合庆大霉素，但治疗过程中需要注意肾功能。研究表明，HLAR株引起的感染性心内膜炎采用氨苄西林联合头孢曲松治疗方案是安全的，治疗成功率可以达到75%，使得这种方案成为肾功能不全患者的治疗选择，从而避免氨基糖苷类药物的使用。高剂量达托霉素（10–12 mg/kg）是感染性心内膜炎治疗的一种选择方案，但需要联合β内酰胺药物一起使用。在感染性心内膜炎治疗中，应当避免使用利奈唑胺，除非没有其他替代方案了。

VRE和MDR的肠球菌引起的感染后果严重，在临床中应当密切注意。针对肠球菌感染，首先要进行感染源控制。氨苄西林敏感株应当首先选择青霉素进行治疗。对于不同部位的感染，可以选择高剂量达托霉素、利奈唑胺、替加环素来进行挽救性治疗。联合用药效果要优于单药治疗。对这些病人，需要进行感染风险评估和快速诊断，以便临床可以及时对其采取合适的救治方案。