双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径

本文通过选取国内外骨质疏松症防治指南，整合简易、准确、适用于社区的骨质疏松症防治工具，以枫林社区卫生服务中心（以下简称“枫林社区”）与上海市第六人民医院（以下简称“市六医院”）的双向转诊模式作为现实基础和研究保障，构建一套完整的双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径，以期实现医疗资源合理共享，帮助提高社区全科医生对骨质疏松症筛查-诊断-防治-康复-随访各环节的认知和能力，为后续规范化开展社区骨质疏松症防治提供参考意见。

双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径

筛查、诊断、鉴别诊断环节

基于双向转诊模式下骨质疏松症防治工具遴选结果，构建双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径流程。

筛查环节

社区骨质疏松症的筛查对象主要来源于社区卫生服务中心或站点全科门诊和公共卫生条线健康讲座，具体筛查流程见图1。

诊断环节

有针对筛查结果为阳性或骨质疏松症中高风险的居民，建议其前往骨质疏松症专病门诊进一步确诊，除此之外，利用65岁以上老年人体检项目开展骨密度测量，具体诊断流程见图2。

鉴别诊断环节

针对考虑为骨质疏松症和严重骨质疏松症患者开具鉴别诊断检查。所有指标正常或仅有碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（PTH）、β胶原降解产物（β-CTX）略微升高的居民排除继发性骨质疏松症和其他代谢性骨病，诊断为原发性骨质疏松症。ALP异常升高、PTH升高2倍以上、β-CTX升高至1000ng/L以上、骨钙素（OC）结果为高钙的居民进一步完善肝胆胰脾B超和超声检查，检查结果正常的居民排除继发性骨质疏松症和其他代谢性骨病，诊断为原发性骨质疏松症。检查结果异常或无法排除继发性骨质疏松症和其他代谢性骨病的居民，由社区向上转诊至综合医院进一步鉴别诊断，携带上级医院诊断结果及治疗处方下转回到社区进行康复和随访。具体鉴别诊断流程见图3。

防治、康复、随访环节

基于双向转诊模式下骨质疏松症防治工具遴选结果，构建双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径流程。

防治环节

针对一般人群、高危人群、骨质疏松症患者和严重骨质疏松症患者的预防和治疗流程，见图4。

康复环节

针对严重骨质疏松症患者采取康复评估并开具康复处方，在社区康复科进行康复治疗，每个康复阶段结束后进行生理评估、生活自理能力评估和功能恢复情况评估，并由全科医生调整康复处方，见图5。

随访环节

针对高危人群、骨质疏松症患者和严重骨质疏松症患者，每次随访结果录入骨质疏松症信息化随访卡，随访流程见图6、7。

基于双向转诊模式下的社区骨质疏松症防治路径流程图，对防治环节、康复环节、随访环节的诊疗手段进一步梳理和细化，形成针对一般人群、骨质疏松症高危人群、骨质疏松症患者、严重骨质疏松症患者开展骨质疏松症诊疗的诊疗手段、管理人群、具体内容、执行人、执行地点、执行形式，具体见表2。

本研究构建的骨质疏松症防治流程是通过社区卫生服务机构全科医生和公共卫生医师从各个口径及时发现骨质疏松症风险人群，选择敏感性高且方便、廉价的OSTA评分，能早期筛选更多的骨质疏松症危险人群，在社区筛查骨质疏松症的应用中体现社会及经济学效益。将骨质疏松症中高风险人群内部转诊至社区专病门诊明确诊断，并由信息化平台根据定量结果进行智能分组，实现分级治疗、随访、管理，形成了分工合理、衔接紧密、以早发现早预防早治疗为核心的社区骨质疏松症防治路径。

不足之处

本研究构建的双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径，主要存在以下不足：
（1）由于现实条件的可及性限制，多数临床指南推荐的骨质疏松症风险评估FRAX®模型未纳入使用。
（2）骨质疏松症信息化管理系统与现有HIS系统和家庭医生工作平台的衔接性不足，导致多数骨质疏松症管理记录（骨质疏松症诊断的DXA结果、骨质疏松症康复治疗记录、骨质疏松症随访记录）仍需要人工将纸质记录输入信息化系统，增加医务人员工作量，且容易出现误差。
（3）由于政策支持力度不够和全科医生关注度不够的双层限制，导致目前社区骨质疏松症防治工作局限在专病门诊，无法全面开展。

本文来源

周鹏，杨蓝，薛斌，等．基于双向转诊模式构建社区骨质疏松症防治路径及其意义研究［J］．中国全科医学，2020，23（5）：585-592．

通信作者：顾文钦，主任医师

单位：上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心康复病区