医院重要的“数据资产”病案质控

【重视】医院重要的“数据资产”病案质控

誉方医管创始人兼顾问：秦永方

国家卫生健康委办公厅《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》（ 国卫办医函〔2021〕28号，以下简称《通知》）明确强调，各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。病案是医院重要的“数据资产”。

1、 病案的涵义

病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。

病案系所有医疗护理文件的总称，是指医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。是指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。

病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、医保报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。

2、 病案管理

病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。

病案管理与医疗质量密切相关，是医疗质量管理的核心内容之一，病案管理主要有狭义和广义之分。狭义的病案管理指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义病案管理则指卫生信息管理，即不仅是对病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量监控，向使用人员提供信息服务。

3、 病案管理质量控制指标

《病案管理质量控制指标（2021年版）》解读指出，指标遴选制定主要体现以下几个方面特点：一是科学性。在涵盖门诊、住院病案的同时，覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标，保障医疗行为的可追溯性，为加强医疗管理和质控工作奠定基础。二是规范性。参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防止出现误解误读。三是可操作性。充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。

《通知》共分5部分27个指标，其中，一、人力资源配置指标3个，二、病历书写时效性指标4个，三、重大检查记录符合率3个，四、诊疗行为记录符合率8个，五、病历归档质量指标9个。

4、 病案是医院的“数据资产”

数据资产是什么？数据资产是指由医院拥有或者控制的，能够为医院带来未来经济利益的数据资源，以物理或电子的方式记录的数据资源。值得注意的是，医院的数据资产包含了纸质文件和电子文件，因此医院需要将纸质文件电子化存储后，与原生电子文件融合，才能真正地形成数据资产。

随着我国医改的深入，特别是医保DRG\DIP支付制度改革，公立医疗机构绩效考核，电子病历得到较快的发展和应用，数据价值作用逐步体现，逐步成为医院重要的“数据资产”，主要表现在，第一，病案（首页）是医保DRG\DIP支付的重要凭据，影响到医院经济来源的“票子”；第二，病案(首页)是公立医院绩效考核7项指标获得的依据，影响到医院的考核的“成绩”；第三，病案是评价医疗服务行为的记录依据，影响到医疗质量评价的“面子”；第四，病案是医疗纠纷处理重要的法律“证据”；第五，分析学科和医师医疗医疗服务能力，提升医疗质量；第六，加强临床路径回归分析，开展病种成本核算，推进业财融合；第七，有助于分析合理用药，降低药占比；第八，为内部绩效考核评价提供数据支持；第九，数据挖掘和分析，产生医院精益管理更多的信息。

总之，关注病案质量管理，不仅仅是做好病案的基础工作，更要积极探索，发现和挖掘病案中的“数据宝藏”，应上升到“数据资产”的角度对待。