【话险危夷】妊娠期体外生命支持：系统回顾

体外生命支持(Extracorporeal Life Support ，ECLS)的使用已扩展到了围产期妇女这一特殊人群。近期一项系统性回顾研究评估了围产期ECLS的病例数量、临床细节以及母婴结局。结果发表于2020年9月《Journal of the American Heart Association》杂志。

 

背景

心血管疾病是当前美国妊娠相关死亡的主要原因，占产妇死亡的四分之一以上，并可导致严重的并发症。慢性疾病可能使她们在怀孕期间更容易出现心肺并发症。鉴于包括体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ，ECMO)在内的体外生命支持(ECLS)的适应症越来越多，医疗工作人员必须了解ECLS先进医疗设备的用途和局限性。本研究的目的是通过对妊娠和产后妇女所做的ECLS进行全面的研究，更好地把握ECLS的适应症，拓宽ECLS的使用，提高母婴存活率，降低相关的并发症。

方法

利用Ovid MEDLINE(1946-)、Elsevier Embase(1947-)和EBSCOhost CINAHL(1937-)数据库，于2018年9月11日进行文献检索，以获取关于孕期和产后ECLS的研究，不受语言或发表日期的限制，但排除了描述ECMO在儿童中的使用的研究。

研究选择

搜索完成后，由2位作者(E.E.N.，A.N.C.)独立审阅每份摘要，只有两位作者同时选择独立审阅全文，便纳入研究。在2019年2月28日至3月1日期间，使用Web of Science进行搜索，确定了目录中的文章以及选定文章的引文，并对其进行了筛选。另一项研究是通过已存在的学科知识找到的，并纳入其中。一旦最终论文选定，数据由一位作者(E.E.N.)提取。并由另一位作者(A.N.C.)确认。

病例报告、病例系列、会议摘要、信函和任何其他类型报告了以下一项或多项的研究包括：孕妇存活率、胎儿存活率、产妇并发症和妊娠期间或产后(产后前42天)使用ECLS的胎儿并发症。排除没有明确接受ECLS的患者，仅接受体外循环心脏手术，或立即接受心脏机械支持(如左心室辅助装置，双心室辅助装置)的研究。

排除标准：未怀孕或产后超过42天的患者，未报告母婴结局的研究，非人类研究，未充分翻译的非英语研究，社论，叙述性综述文章，以及系统性综述文章。

数据解释

收集的数据包括：适应症；孕妇人口统计数据；孕周；ECLS的时间、持续时间和类型；以及母婴发病率和死亡率。收集的孕产妇信息包括年龄、孕次/产次、病程、ECLS持续时间、并发症和死亡率。收集有关孕周和分娩类型的产科信息。收集的胎儿信息包括分娩时的胎龄、早产、新生儿重症监护病房入院、并发症和死亡率。收集ECLS信息，包括支持类型(静脉-动脉、静脉-静脉，或两者兼而有之[静脉-动脉+静脉-静脉])、持续时间和适应症。对于队列研究，记录了平均年龄、孕次和产次、孕周和ECLS持续时间。一位作者收集了这些数据(E.E.N.)。第二位作者(A.N.C.)回顾每项研究并确认数据。数据中的差异通过讨论解决，如果仍未解决，则由第三作者(M.E.B.)审查解决。通过电子邮件或电话联系信息不完整的已发表文章的作者，以获取更多信息。

如研究中所述，机械支持被定义为动静脉或静脉静脉，或两者兼而有之。包括体外二氧化碳清除、体外动静脉二氧化碳清除、介入性肺辅助膜和经皮体外肺辅助支持。纳入接受体外循环手术且先前接受过体外循环手术或体外循环后手术的病例。报告所有患者的ECLS持续时间，不考虑其存活与否。本研究的目的是评估ECLS的抢救生存能力，报告患者在停止ECLS治疗后30天内的存活情况；1年内的额外死亡也是单独报告的。并发症包括轻至中度出血(定性地描述为轻度到中度出血或需要输血)，严重出血(需要手术或内窥镜干预)，血管并发症(肢体缺血，假性动脉瘤，伤口感染)，颅内并发症(缺氧性脑损伤，颅内出血，偏瘫，脑梗死)，深静脉血栓形成，以及其他神经系统疾病(周围神经病，认知功能障碍，出院后需要康复，肌阵挛癫痫，遗忘症)。部分患者出现多种并发症。

 

结果

总体上，2116项研究被确定和审查，其中221项研究符合纳入标准。表S1包含所收录文章的完整列表以及对研究和患者的描述。这些论文发表于1974年至2019年之间。图2描绘了病例报告率的上升情况。表1报告了患者的特征。据报道，围产期共发生358例ECLS。30天的产妇存活率为270例(75.4%)，1年的产妇存活率为266例(74.3%)。358例中描述胎儿结局的有210例(58.7%)。有81例母亲在怀孕期间使用ECLS；在这些病例中，68例(84.0%)报告了胎儿结局。在产前接受ECLS治疗的患者中，报告的胎儿存活率为44例(64.7%)。

妊娠期ECLS最常见的适应症包括ARDS 177例(49.4%)，心力衰竭67例(18.7%)，心脏骤停57例(15.9%)。表2根据ECLS的适应症报告了患者的存活率。最常见的母体并发症包括轻至中度出血66例(18.4%)，需要手术治疗的严重出血48例(13.4%)，颅内神经病变19例(5.3%)。有18名(5.0%)患者有周围神经功能缺陷或需要康复治疗，245名(68.4%)的产妇神经功能完好。

产前81例(22.6%)，产后即刻(<1天)69例(19.3%)，产后(1-42天)126例(35.2%)。有82例(22.9%)不能确定时间段。最常见的产前指征是ARDS 53例(65.4%)，心力衰竭8例(9.9%)，肺动脉高压7例(8.6%)，心脏骤停7例(8.6%)。并发症包括轻、中度出血27例(33.3%)，严重出血7例(8.6%)。静脉插管46例(56.8%)，静脉动脉插管21例(25.9%)，静脉动脉+静脉静脉插管5例(6.2%)，不明原因插管9例(11.1%)。ECLS的平均持续时间为10.8天。母体存活率为65例(80.2%)，胎儿存活率为44例(64.7%)。最常见的胎儿并发症包括早产33例(48.5%)和新生儿重症监护病房转入19例(27.9%)。胎儿神经系统并发症包括脑室出血2例(2.9%)，脑室增大1例(1.5%)，脑室增大/脑缺血1例(1.5%)，治疗性低温窒息1例(1.5%)。

产后即刻最常见的适应症包括心脏骤停39例(56.6%)，心力衰竭16例(23.2%)，羊水栓塞15例(21.7%)。并发症包括轻、中度出血17例(24.6%)，严重出血18例(26.1%)。静脉-动脉插管53例(76.8%)，静脉-静脉插管6例(8.7%)，静脉-动脉+静脉插管6例(8.7%)，不明原因插管4例(5.8%)。ECLS平均持续时间为5.5天，产妇存活率为58例(84.1%)。

产后最常见的适应症是ARDS 50例(39.7%)，围产期心肌病32例(25.4%)，心力衰竭24例(19.0%)。并发症包括轻、中度出血17例(13.5%)，严重出血18例(14.3%)。静脉-动脉插管63例(50%)，静脉-静脉插管37例(29.4%)，静脉-静脉+静脉-动脉插管7例(5.6%)，不明原因插管19例(15.1%)。ECLS平均持续时间为17.9天，母体存活率为85(67.5%)。

在平均孕周为26.3周的情况下，使用ECLS进行了35次分娩。接受ECLS分娩的母体存活率为27例(79.4%)，在报告的胎儿结局中，胎儿存活率为18例(56.3%)。其中阴道分娩14例(41.2%)，真空辅助阴道分娩1例(2.9%)，剖宫产20例(57.1%)。在ECLS分娩中，16例(45.7%)在抗凝治疗下分娩，其中剖宫产10例(63%)，阴道分娩6例(37%)。3例(8.6%)分娩时进行抗凝治疗，16例(45.7%)未明确描述抗凝治疗。有关这些病例的更多详细情况可见表S2。体外循环前、后使用ECLS分娩共11例。有关这些病例的更多详情可见表S3。

本组病例按表3所示插管方式进行分析，其中体外二氧化碳清除4例(1.1%)，体外动静脉二氧化碳清除1例(0.28%)，介入性肺辅助膜2例(0.56%)，经皮体外肺辅助1例(0.28%)。静脉动脉病例持续时间较短(平均6.9天)， 常用于心跳骤停(28.3%)、心力衰竭(26.2%)或围产期心肌病(25.5%)。静脉-静脉病例平均持续时间较长(平均18.8天)，绝大多数为ARDS 74例(77.1%)，其次是哮喘6例(6.25%)和心力衰竭4例(4.2%)。较小比例的患者(5.3%)在围产期的不同时间出现动静脉或静脉静脉，最常用于心脏骤停6例(31.6%)、急性呼吸窘迫综合征6例(31.6%)或心力衰竭4例(21.1%)。

 

结论

围产期ECLS已成功应用，母体存活率为75.4%，在严重心肺疾病时应予以考虑。妊娠期ECLS带来了一系列的挑战和思考。目前，尚无指南来指导医生更好地管理这些患者。未来的研究方向包括最佳的抗凝策略、插管位置的选择、胎儿监护和分娩的方式和时机以及接受ECLS的妇女分娩新生儿的长期结果。展望未来，为了更清楚地评估预后，应该强调以前瞻性的方式报告所有妊娠期ECLS病例，并提供更详细的病例细节，以建立对这一独特人群的预后和并发症的详细评估。