妊娠合并系统性红斑狼疮临床表现

一、概述：

     风湿免疫病是导致复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）等妊娠并发症的最常见原因。常见的较易合并RSA的风湿免疫病有:系统性红斑狼疮(systemic lupuserythematosus,SLE)、抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、干燥综合征(Sjogren's' syndrome SS)、类风湿关节炎( rheumatoid arthritis,RA)、系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)、未分化结缔组织病(undifferentiated connec tivetissue disease,UCTD)等。[1] 

      系统性红斑狼疮(SLE)多见于育龄期女性,是一种自身免疫介导的结缔组织病,病变除累及重要脏器外,妊娠期常累及胎盘[1]。SLE导致不良妊娠的主要发病机制为内皮细胞损伤及与自身抗体相互作用形成血栓,并进一步激活炎症反应。研究表明,SLE患者流产、死胎、死产、早产、FGR以及子痫前期、子痫等不良妊娠的发生率明显高于正常人群,SLE孕妇和胎儿以及新生儿发生严重并发症的风险也明显高于正常人群。[7]既往有流产或死产病史者、受孕时伴有活动性肾炎、高血压和aPL阳性者的不良妊娠结局风险性将明显增加[5]。因此,对RSA合并SLE患者妊娠期的管理、规范SLE患者的治疗对提高SLE患者的妊娠成功率、降低母婴死亡率十分重要，也十分必要。

一、临床表现

      SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等[3]。部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者起病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象，SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。主要临床表现为：

1. 一般症状：疲乏无力、发热和体重下降，发热、疲乏是SLE常见的全身症状。

2. 皮肤和黏膜：表现多种多样，大体可分为特异性和非特异性两类。

①特异性皮损有蝶形红斑、亚急性皮肤红斑狼疮、盘状红斑。

②非特异性皮损有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎（紫癜）、色素改变（沉着或脱失）、网状青斑、雷诺现象、荨麻疹样皮疹，少见的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。

3. 骨骼肌肉：表现有关节痛、关节炎、关节畸形（10%X线有破坏）及肌痛、肌无力、无血管性骨坏死、骨质疏松。

4.心脏、肺部表现：SLE常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，重症SLE可伴有心功能不全，提示预后不良。呼吸系统受累胸膜炎、胸腔积液，肺减缩综合征主要表现为憋气感和膈肌功能障碍；肺间质病变、肺栓塞、肺出血和肺动脉高压均可发生。[4]

4. 狼疮肾炎(LN)：50％～70％的SLE患者病程中会出现临床肾脏受累[6]，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。

5. 神经系统：受累轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。

6. 血液系统：受累可有贫血、白细胞计数减少、血小板减少、淋巴结肿大和脾大。

8、消化系统表现：SLE可出现肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等。

9、其他表现：包括眼部受累，如结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。

参考文献

1、复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识编写组.复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志，2020，40（7）：527-534.

2、中华医学会.临床诊疗指南风湿病分册[M].人民卫生出版社，2019,12,45-56.

3、胡绍先主编.风湿病诊疗指南[M].科学出版社出版，2020,5,41-49.

4、中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(5):342- 346.

5、中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组.中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议［J］.中华医学杂志，2015，95（14）：1056-1060.

6、中华医学会风湿病学分会.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志, 2020, 59(3):172-185.

7、林进，曹恒.2010年中国系统性红斑狼疮诊断与治疗指南解读[J].浙江医学

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8、罗帅寒天, 龙海, 陆前进.2018年系统性红斑狼疮研究新进展[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(8):665-667.

6、崔金晖，李萍，李玲，等.系统性红斑狼疮合并妊娠的回顾性分析[J].2020，41（3）：473-478.

7、尹玉竹，周水生，黄建林，等.系统性红斑狼疮合并妊娠患者孕期病情的变化及其对母儿结局的影响［J］.中华风湿病学杂志，2012，16（1)：53-56.

8、中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组.糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合

理应用的专家共识［J］.中华内科杂志. 2014,53(6):502-504.

9、杨 欣，李学义.2019年欧洲抗风湿病联盟对系统性红斑狼疮治疗推荐更新意见的解读[J]. 2019,40(6):375-382.

10、杨航,刘毅.2019年EULA／ACR系统性红斑狼疮分类标准解读[J].西部医学, 2019，31（11）：1643-1645.

11、Fanouriakis, A., Kostopoulou, M., Alunno, A., Aringer, M., Bajema, I., Boletis, J. N., ... & Houssiau, F. (2019). 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases, 78(6), 736-745.

12、Van Vollenhoven, R. F., Mosca, M., Bertsias, G., Isenberg, D., Kuhn, A., Lerstrøm, K., ... & Cervera, R. (2014). Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Annals of the rheumatic diseases, 73(6), 958-967.