国家管控高值耗材“三步走”

当下，高值医用耗材的处境，可以用“危机四伏”来形容。

一面是国家和地方层出不穷的高压管控政策，一面是来势凶猛的国家带量采购。虽说高值耗材带量采购尚未完全启动，采购品种目前也仅限于冠脉支架，但只要对2019年国家医保局“灵魂砍价”有所了解的同仁，想必早已参悟，此次高值耗材带量采购绝对不可小觑。

事实上，国家对高值耗材的管控早在去年就按下了加速键。2019年7月，国务院一纸通知，明确取消高值耗材加成、鼓励两票制，并多次强调要重点治理单价高、用量大的高值耗材，打击商业贿赂。同年12月，国家医保局公布第一批30332种医用耗材统一编码名单，其中，骨科材料数量最多，高达18537种。

国家对高值耗材的高度关注，很大程度上源自于其巨大的市场规模及虚高的销售价格。2018年，高值耗材市场规模超过了1060亿，医生每日用量巨大，需保证质量的可靠性和价格的合理性。更值得注意的是，由于耗材产业的高毛利，这里从业人员众多，尤其是经销商。2015年数据显示，当年药械经销商总人数达280万，而同年医生数量仅300万，过多的经销商抬高了药械价格，却未产生实际价值。

虚高的高值耗材价格，不仅加重患者的资金负担，也让本就“不堪重负”的医保基金“难以承受”。随着药品管控领域成果的逐渐彰显，国家对高值耗材的管控意愿，达到了顶点。

一、挤水分：两票制与流通环节的压缩

国家对高值耗材的管控，沿袭了医药“两票制、零加成、带量采购”三步走的政策路径。说到两票制，还要从四年前说起。2016年11月，国务院医改办等九部委提出“公立医院药品采购逐步实行两票制”的方案，在此后的一年中，试点省市公立医院药品两票制推行，全国各省份推行时间表被要求提出。

虽然饱经质疑，但推行4年来，传统经销商，尤其是全国级、没有终端医院联系的经销商受影响最大，并迅速在此轮产业优化重组中出局。

原因在于，过去流通中的问题常被稀释于冗长的经销链条之中，在两票制对链条高强度的控制下，这些问题全部积压在药械和医院层面，因而能够为药械和医院解决更多问题的经销商，便愈发存在活下去的可能。
我国耗材的政策拓张路径，向来与医药相似，在医药取得丰硕成果后，2019年国务院发布《治理高值医用耗材改革方案》，并着重强调，“强化流通管理，建立高值耗材配送遴选机制，鼓励两票制”。据不完全数据统计，全国目前已有31个省市实施了耗材两票制。

两票制下，位于链条中间的经销商生存空间被急剧积压，上游供应体系呈集中化的发展趋势，医院也更倾向于采购一体化的整体服务方案。为抢占更多资源，提升竞争力，不少经销商开始提升自己的附加值，一方面通过优化配送网络，降低物流成本；另一方面延长服务链条，培养有专业知识的销售人才，帮助医院开展产品实用培训及器械的维修工作。

总的来说，两票制并没有根除高值耗材的价格问题，但可以肯定的是，它肃清了经销灰色地带，挤压了冗长链条中不必要的环节，提升了整个行业的成熟度和集中度。

二、控用量：零加成与高企的刚性成本

坊间有句老话，药品的昨天，耗材的明天。在药品零加成全面铺开两年后的2019年，全国医用耗材零加成，终于进入倒计时。

与以往“进一步取消医用耗材加成”等态度暧昧的政策表述不同，这一次，政策没有再将“医用耗材零加成”置于模棱两可之地。国家不仅明确将“取消公立医疗机构医用耗材加成”列入《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》之一，还在一个月之后，给出了具体的执行时间节点。

2019年7月31日，国务院发布《治理高值医用耗材改革方案》，明确2019年底前，全部公立医疗机构都要实现医用耗材‘零差率’销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行。

零加成政策对医疗机构最为直接的影响是，直接将医用耗材由医院的收入项转变为成本项，医院不仅不能从医用耗材中获利，还要承担耗材日常维护、库存占资等刚性成本，再加之DRG支付制度改革的持续深入，国家正逐步倒逼医疗机构主动控制医用耗材的使用量，并在医用耗材的运营管理层面“精耕细作”。

虽然，零加成会在一定程度上转变以往医院倾向于选择高价耗材的思路，但想要真正降低医用耗材价格的虚高，带量采购势必是下一步发力的重点。

三、压价格：有备而来的带量采购

2020年7月10日，国家医保局医药价格和招标指导中心发布关于委托开展《国家组织冠脉支架集中带量采购方案（征求意见稿）》，明确公布了采购品种及采购规则，并着重强调，2019年冠脉支架使用量超1000个的公立医疗机构、军队医疗机构均应参加，根据2019年总采购基数的80%约定采购量，且保证每个中选产品采购量不低于申报采购基数的80%，采购周期为2年。

在医用耗材带量采购层面，地方似乎比国家更快一步。2019年，安徽省医保局、卫健委、财政厅和药监局联合印发《安徽省省属公立医疗机构高值医用耗材集中带量采购谈判议价（试点）实施方案》，明确开展骨科植入（脊柱）类和眼科（人工晶体）高值耗材带量采购，采购量分别占2018年度省属公立医疗机构高值医用耗材采购量的70%和90%。为了争夺近乎垄断性的销售权，带量采购的降价效果显著，安徽首轮单个组件最高降幅高达95%。

同时，带量采购的“标杆城市”——上海，也加快了耗材带量采购的推进进程。7月15日，上海卫健委、中医药管理局发布《上海市深化医改重点行动计划（2020-2022年）》，对耗材管理、集中采购规范等方面进行了新一轮的规划：

稳妥推进高值医用耗材集中采购。坚持“以量换价、分类采购、综合竞价、支付协同、三医联动”原则，小切口、摸路径，在先行试点的基础上稳步推进高值医用耗材集中采购。注重满足临床合理需求、发挥市场机制作用、透明工作流程规则，切实降低高值医用耗材虚高价格。

建立健全激励和监督机制，统筹协调推进医保支付标准、按病种付费、医疗服务项目价格管理等；将医疗机构执行情况纳入绩效考核，规范医疗服务行为；对中选产品进行全生命周期监管，加大生产和流通环节的抽检力度，确保产品质量。

正如上海新政所着重强调的，高值耗材带量采购的大范围推进仍有两大难题急需攻破。其一是质量的把关，药品开展4+7的前提是有一致性评价为质量“兜底”，而我国高值耗材产业实力相对薄弱，且缺乏质量评价机制，若依旧延用低价中标的原则，“劣币驱逐良币”的现象将难以规避。

其二是品规的把控，众所周知，高值耗材材质、品规、型号繁杂，很有可能带量采购的品种价格降下来了，另一个材质的耗材价格又会上涨。

如何规避这种“钻空子”的行为？又如何为高值耗材质量把关？高值耗材带量采购，势必还有诸多的暗流和湍流要过。

打赏